א', בת 30, מרפאת בעיסוק**, יוצאת מזה שש שנים עם ר', בן 35, רופא מתמחה באחד מענפי הרפואה היוקרתיים, שהציע לה מספר פעמים נישואין. למרות שהקשר משביע את רצונה של א' מרוב הבחינות והיא אף אוהבת את ר', תמיד מופיע ספק סביב עניין אחר, לרוב כזה הקשור בהופעתו החיצונית של ר' (למשל, העובדה שהוא מקריח), המונע ממנה לקבל את הצעתו להינשא לה. סבלנותו של ר' הולכת ומתפוגגת למרות אהבתו החד-משמעית ל-א'.
בעבר התייחסו אנשי המקצוע להפרעה כפייתית, ללא התייחסות מיוחדת לתוכן של האובססיות (המחשבות הטורדניות). היו נושאים "קלאסיים", כגון חרדה הקשור בהרגלי סדר וניקיון, שאפיינו את ההפרעה, אך בהחלט גם נושאים הרבה יותר ביזאריים (למשל, בחור שהקיף עשרות פעמים את הכיכר שליד ביתו מחשש שמא פגע עם מכוניתו בעובר אורח, דבר שלא היה ולא נברא). בשנים האחרונות נערכים ניסיונות להצביע על הפרעות כפייתיות הממוקדות בנושאים מסוימים, אחד מהם הוא הפרעה כפייתית ביחסים, כלומר, ספקות ולבטים קשים סביב התאמתו של בן הזוג, גם כשהקשר מתמשך וכל הסימנים מצביעים על כך שקיימת אהבה הדדית וסיכוייו של הקשר להימשך שנים רבות גבוהים. ברקע ההפרעה, כמו ברקע הפרעות כפייתיות רבות אחרות, גישה פרפקציוניסטית של "או הכול או לא כלום", כלומר, האדם מתקשה לערוך שיקול כללי יותר של הקשר בכללותו ונתפס לפרט כזה או אחר המטריד אותו בבן הזוג.
מהי הפרעה כפייתית (OCD)?
הפרעה כפייתית (OCD) נמנית על קבוצת הפרעות החרדה, הכוללות הפרעות שונות כגון הפרעת חרדה כוללנית (generalized anxiety disorder), שבה האדם חרד כמעט מכל דבר ונושא החרדה משתנה בהתאם לנסיבות החיצונית (למשל, סטודנט עשוי לחכות כל הזמן לסוף הגואל של שנת הלימודים או של תקופת הבחינות מתוך אשליה שאז יגיע אל המנוחה והנחלה, אך אז כמובן תוקפת אותו חרדה הממוקדת בנושא אחר); פוביות, שבהן החרדה ממוקדת באובייקט חיצוני מסוים (למשל, פחד מטיסות) שאם רק נימנע ממנו לא תהייה לנו, לכאורה, סיבה לחרדה (במקרה זה, אם נוותר על טיסות) ועוד ועוד. ברור שכל האנשים הסובלים מהפרעת חרדה כלשהי אינם טיפוסים נינוחים ורגועים, יש להם צורך עז בשליטה וקשה להם מאוד לשאת את מרכיב אי-הוודאות הבלתי נמנע הטמון בכל היבט של חיינו, אך מה שמאפיין אנשים כפייתיים הוא ההתמקדות בנושא אחד ויחיד (למשל, חרדה מזיהומים או ממחלות) ובאופן יחסי, בשאר תחומי החיים הם מתפקדים בצורה סבירה, אם כי אינם נינוחים ואינם "זורמים" באופן כללי. ההפרעה מורכבת משני חלקים עיקריים:
- האובססיות – שהן המחשבות המטרידות בנושא המטריד (שעלול גם הוא להתחלף במשך השנים) – למשל, מחשבה שהכורסא מזוהמת מכך שישבו עליה קודם לכן אנשים הסובלים מזיהום מידבק
- הקומפולסיות (טקסים) – שהן פעולות המנע שנוהג האדם לנקוט כדי להתגבר, ולו באופן זמני, על המחשבה המטרידה (למשל, קרצוף הכורסא ה"מזוהמת"). פעולת המנע הזו מקנה רגיעה חלקית וזמנית מאוד ועד מהרה תוקפות האובססיות שוב (כלומר, מדובר במעגל קסמים המגביר את עצמו). לפעמים לקומפולסיות, לאותן פעולות מנע, קשר שנראה למתבונן מן הצד חסר היגיון למחשבה המטרידה (למשל, הימנעות מלדרוך על הקווים שבין המרצפות מתוך מחשבה מאגית שהדבר ימנע אסון מסוים)
סוגיות ותופעות חדשות בהפרעות כפייתיות
עד כה הנושאים ה"מסורתיים" של האובססיות (המחשבות הטורדניות) התמקדו בזיהומים, ניקיון, סדר, מחלות (היפוכונדרייה בכלל ואיידספוביה בפרט), ובתחומי הדת והמיניות (עם שכיחות גבוהה יותר של ההפרעה בקרב דתיים וחרדים. פרויד אף ראה בטקסים הדתיים צורה ספציפית של הפרעה כפייתית.
הפרעה טורדנית-כפייתית ביחסים קשורה קשר הדוק לפרפקציוניזם. במקרה של הפרעה כפייתית ביחסים הקשר הוא לממד מסוים של הפרפקציוניזם, פרפקציוניזם מן הזולת, כלומר, ציפייה שהזולת יהיה מושלם וינהג עפ"י הסטנדרטים המחמירים שלי.
מהי הפרעה כפייתית ביחסים?
במערכות יחסים זוגיות קיימות גם במצבים "נורמליים" מחשבות חוזרות ונשנות על בני הזוג. הדבר מהווה חלק טבעי מהתפתחות מערכת יחסים עם אדם שעמו אנו אמורים לחלוק את חיינו. בהפרעה טורדנית-כפייתית ביחסים ((ROCD מחשבות אלו הופכות להיות אובססיות בלתי רצוניות והן כופות את עצמן על האדם. מדבור במחשבות פולשניות, כרוניות ומגבילות, כאשר הגירויים (ה"טריגרים") שמעוררים את האובססיות יכולים להיות בחורות או בחורים אחרים שהאדם נתקל בהם. למשל, בדוגמא של א', היא יכולה להיתקל בבחורים שאינם מקריחים ו/או שאינם מפתחים כרס ולחוש תחושת החמצה עזה על כך שהיא נאלצת להתפשר על המראה החיצוני של בן זוגה, למרות השכלתו הגבוהה, האינטליגנציה שלו והתאמתם הכללית ברוב תחומי החיים. הנטייה תהייה להיתפס לפרט כלשהו במראה החיצוני של בחורים אחרים (שיער מלא ו/או בטן שטוחה), בלי לדעת כל דבר אחר על אותם בחורים. במילים אחרות, להשוות את הבטן השטוחה שלהם לכרס הקטנה של בן הזוג במקום להשוות את הסך הכול של בן הזוג לסך הכול הלא ידוע של הבחורים שהיא נתקלת בהם.
דבר נוסף שמאפיין את ההפרעה היא הסתכלות בזכוכית מגדלת על החסרונות של בן הזוג והתעלמות מיתרונותיו ברגע נתון. אם נחזור לכרס הקטנה ולהתקרחות של ר', א' יכולה לעבד במוחה תרחישים מורכבים על כך שלא רק היא נרתעת מהמראה החיצוני הלא מושלם שלו, אלא גם חברותיה ובני משפחתה ובכלל ר' יהפוך בגלל פגמים אלה ל"לא ייצוגי" בכל מקום חדש אליו יגיעו. היא יכולה להרהר בצורה מוגזמת על המשקל שיש למראה חיצוני ולרושם ראשוני ולהפליג בהשלכותיהם. באותו רגע תשכח את כל יתרונותיו וההתאמה הגבוהה ביניהם. היא יכולה אף לצפות בתכניות ריאליטי או בתכניות כושר וספורט בהן מופיעים בחורים חטובים ושריריים במיוחד ולתת לספקות בדבר המראה החיצוני של בן זוגה להציף אותה ולהשתלט עליה.
פרפקציוניזם: "או הכול או לא כלום"
עיוות קוגניטיבי שכיח בהפרעה כפייתית ביחסים היא הנחת יסוד שיש רק בן זוג מתאים אחד ויחיד שנמצא אי-שם רחוק ורק צריך למצאו ועל רקע זה תחושת החמצה בבחירת בן הזוג הנוכחי, גם אם הוא מתאים מאוד מבחינות רבות אחרות. לעיתים ההפרעה נושאת מרכיב השלכתי ובמקום לפקפק בהתאמתו של בן הזוג אליי, אתחיל לפקפק בהתאמה שלי לבן הזוג ולפתח חרדת נטישה שמא יעזוב אותי כי אינני מספיקה לו. במקרים כאלה, יחפש המטופל אישורים חוזרים ונשנים, בצורה כפייתית, לאהבתו של בן הזוג (כמה מתנות הוא קנה, האם הן יקרות, האם הוא מסוגל לקלוע לטעמי ועוד ועוד). האדם הסובל מההפרעה מוצף מחשבות על סיום הקשר, אך בעת הופעתן הן עצמן גורמות לו חרדת נטישה עצומה והוא מרגיש איזה "אוצר" הוא עומד להפסיד, אם יוותר על בן או בת הזוג. כמו כל חרדה, גם חרדה זו מכוונת תמיד אל העתיד – ולא למה שקורה או למה שכבר קרה – כאשר החרדה האופיינית להפרעה היא חרדת נטישה על רקע דימוי עצמי נמוך, במיוחד בכל הקשור ביחסים עם המין השני.
כל צעד של התקדמות ביחסים מעורר את האובססיות ומנפח אותן. למשל, הספקות והלבטים יגברו בצורה ניכרת במעבר למגורים משותפים, סביב בחירת טבעת אירוסין, בארוחה המשפחתית הראשונה במשפחתו של בן או בת הזוג וכמובן, באופן גורף ביותר בהחלטה הסופית על הנישואין. גם כאן הצעד נתפס בצורה חד-משמעית כצעד שאין ממנו חזרה, גם בעידן של עלייה מתמדת באחוזי הגירושין הגבוהים.
בדיקות וטקסים אופייניים
כחלק מההפרעה יחפש הסובל ממנה בדיקות ואישורים באשר למגרעות בן הזוג, יתמקד בפגמים אמיתיים או מדומים שלו או שלה, ישאל את עצמו האם יוכל לחיות עם פגמים אלה לאורך זמן, כאשר לעיתים הפגם זעיר ולעיתים אינו קיים כלל. במקרים רבים האדם מודע לכך, אך אינו יכול להימנע מהעיסוק הבלתי פוסק בנושא. לעיתים המחשבות מלוות פעולות כפייתיות, כמו הפניית שאלות תכופות לאנשים קרובים על גודל הפגם של בן הזוג, השוואה מתמדת של בני הזוג לאנשים אחרים ושחזור אמירות או תמונות של בני הזוג.
גורמי ההפרעה
כמו ברוב התופעות האנושיות בכלל וההפרעות הנפשיות בפרט, אנו מדברים כיום על שילוב של גורמים ביולוגיים (לרוב ביוכימיים) ופסיכולוגיים-סביבתיים. במקרה של הפרעה כפייתית באשר היא, ללא קשר לתכני האובססיות, המחשבה היא שהולכה איטית של סרוטונין במוח אופיינית לסובלים מההפרעה, אך בנוסף להפרעות כפייתיות "רגילות" או "מסורתיות", בהפרעה כפייתית ביחסים, נוכל להבחין בהישענות-יתר על הקשר הזוגי כמקור לתפיסת הדימוי העצמי של האדם. כלומר, המשקל הניתן לזוגיות בחיים הוא עצום. הסובלים מההפרעה סובלים גם מחרדת נטישה מוגבר, חוסר ביטחון בקשר עם בני המין השני, נוקשות, פרפקציוניזם, דאגנות כללית ומה שמכונה במונחים פסיכואנליטיים, "אישיות אנאלית", כלומר, אישיות נוקשה שיש לה עניין עם שליטה, סדר, ניקיון ותפיסות מוחלטת ונוקשות במקום תפיסה יחסית וגמישה. הדברים נתפסים במושגים של "שחור" או "לבן", "הכול" או "לא כלום", "נכון" או "לא נכון" ולא כעומדים על פני רצף, המאפיין את רוב ההתנהגויות האנושיות והיחסים בין אנשים.
הטיפולים המקובלים
הטיפול, כמו ברבות מההפרעות הנפשיות האחרות, יהיה מורכב משילוב בין טיפול תרופתי ע"י תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין במוח (SSRI, למשל ציפרלקס, פרוזק, לוסטרל) וטיפול פסיכולוגי בגישה התנהגותית-קוגניטיבית ((CBT. במרכז המאמצים במסגרת טיפול זה מוצבת כמטרה הגמשת התפיסות הנוקשות כמו "הכול או לא כלום", "ניבוי העתיד", "קריאת מחשבות הזולת" (מה יגידו על הקשר שלנו?). מושג טוב על הטיפול ניתן לקבל מעיון בספר "די לאובססיה" של רייד וילסון ועדנה פואה בהוצאת "מודן", אשר הרעיון המרכזי שבו הוא שמלחמה באובססיה רק מגבירה אותה ולכן מוצעות דרכים חלופיות להגמשת החשיבה. המטרה היא לפתח חשיבה יחסית, המתאימה ליחסים בין-אישיים, במקום לגישה המוחלטת הנוקשה האופיינית לסובלים מהפרעה כפייתית.
בשנים האחרונות נוסף נדבך חשוב לטיפול הפסיכולוגי בצורת הפסיכולוגיה החיובית, שהיא זרם שצמח מהפסיכולוגיה ההומאניסטית. המוטו של גישה זו הוא מאמר חז"ל: "איזה הוא עשיר? השמח בחלקו", כלומר, במקום לחיות בתחושת החמצה ואשליה מתמדת שאם רק ישתנו הנסיבות הסביבתיות, מצבנו נשתפר, הרי ככל שנתמקד במרכיבים החיוביים בחיינו (כלומר, נשנה את תפיסתנו), כן מצבנו ישתפר והדבר נכון, כמובן, גם לבן הזוג הנוכחי שלנו. בשורה התחתונה, במקום להתמקד בפרט הלא רצוי לנו אצל בן הזוג, הטיפול מעודד את המטופל "לחשב" את ה"סה"כ" או את הציון הכללי של היחסים לעומת ציון זה שלא ניתן לחשבו עבור אותן דמויות עלומות שאליהן אנו משווים את בן הזוג ועליהן איננו יודעים למעשה דבר.
סיפור הצלחה*
דני, עתודאי מבריק ומצטיין דיקאן, הגיע לטיפולי בגיל 24 והציג את בעייתו בצורה מסודרת ומאורגנת עד כדי כך שלא הייתי צריך לשאול כמעט אף שאלה. הוא התמודד באומץ ובגבורה עם קשייו להתחיל עם בחורות ומילא אחר כל הכללים שלמד בסדנה מיוחדת העוסקת בכך. כל כך יסודי היה, עד שלפני כל דייט בדק את בית הקפה בו הוא עתיד לפגוש את הבחורה שהכיר באתר היכרויות כדי להתרגל לסביבה. כשהגיע אליי היה בעיצומו של קשר עם בחורה מבריקה לא פחות ולדבריו גם יפה ובכל זאת, היה מלא ספקות ולבטים אם היא האחת והיחידה המתאימה עבורו. כמעט כל בחורה יפה ברחוב עוררה בו ספק שמא היא מתאימה לו יותר מחברתו, למרות שלא ידע דבר על אותה בחורה. מבחינה רציונלית, הבין זאת, אך החששות הציפו אותו. בסופו של דבר, ללא קשר למתחולל במוחו של דני, הייתה זו דווקא חברתו שהחליטה להיפרד ממנו וכעבור מספר חודשים מצאה בחור כלבבה ונישאה לו. מרגע הפרידה הפסיקו לבטיו של דני והוא התמלא ביטחון גמור שהיא האחת והיחידה המתאימה לו ותחושת החמצה עזה ליוותה אותו. הטיפול בדני נערך בגישה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT), שכלל מילוי יומן מחשבות אוטומטיות שפותח במקורו ע"י הפסיכיאטר אהרון בק לטיפול קוגניטיבי בדיכאון. ביומן הוא תיעד מדי יום אירועים שעוררו בו רגשות שליליים, תוך הקפדה על הפרדה בין העובדות היבשות, הרגשות והמחשבות האוטומטיות שליוו רגשות אלה. בנוסף, התבקש לבחור באחד או יותר מחמישה עיוותים קוגניטיביים שנמצאו במחקרים כמאפיינים מחשבות שליליות של אנשים בדיכאון, להציע תגובה חלופית שתתקן את המחשבה האוטומטית ולציין באיזו מידה חל שיפור בהרגשתו בעקבות המחשבה החלופית. ניתן היה לרתום את הנטיות הכפייתיות ואת הפרפקציוניזם שלו לטובת הטיפול. ברמה ההתנהגותית, טופלה החרדה החברתית של דני, שהקשתה עליו לפנות לבחורות, בטכניקה של חשיפה הדרגתית, כלומר, מהקל אל הכבד, מפנייה לבחורות שכלל לא היה מעוניין בהן בסביבה מוכרת לו ועד פנייה לבחורות שמשכו אותו בפאב, המשמש זירת היכרויות. בסופו של דבר, הכיר בחורה דרך אתר היכרויות, אך קסמה בעיניו פחת במידה ניכרת מרגע שגילתה בו עניין. בשלב זה גויסה לטיפול גם גישה פסיכודינמית במטרה לפתח בו תובנה לגבי נטייתו להימשך לבחורות שאינן מעוניינות בו ולדחות בחורות שמעוניינות בו, תוך הדגשת הקשר של נטייה זו ליחסו אל עצמו. דני חש צורך לבחון כל הזמן את רמת האינטליגנציה של הבחורה שהכיר, כאשר ברור היה שבהיבט הספציפי הזה הוא עולה עליה. בשלב זה התבקש לבחון את התמונה כולה, ובעיקר לעמוד על ההיבטים השליליים שעלולים להתעורר בקשרים עם בחורות ברמתו. לאחר תהליך ארוך הסכים דני לעבור למגורים משותפים עם חברתו וכעבור שנה הציע לה נישואין. כל צעד היה מלווה ספקות ולבטים. בסופו של דבר, כדי להתמודד עם התפיסה של "או הכול או לא כלום" קבענו שהמטרה היא להינשא למשך 4 שנות ניסיון. כעת כתיבת שורות אלה דני נשוי כבר 5 שנים, רמת הלבטים פחתה במידה ניכרת, אם כי היא גוברת במצבי לחץ, ובעזרת הטיפול הצליח דני להגביל את אתגריו האינטלקטואליים לתחום המקצועי בו הוא מצטיין, אך למד להעריך את מסירותה ורגישותה של אשתו. ההישג העיקרי בעבודה עם דני היה פיתוח תפיסה לפיה פשרה אינה מילה גסה בהקשר של קשר זוגי, בעוד הפרפקציוניזם שהביא אותו להישגים מקצועיים מרשימים הוא אויב בפשרות שאנו מחויבים לעשות בקשר עם הבריות ועם המציאות. אסיים בנימה אישית ואומר שלא פחות ממה שדני הפיק מהטיפול, למדתי אני מהמטופל היקר הזה.
*כל פרט מזהה הושמט מתיאור המקרה, המטופל המתואר קרא את הקטע המתייחס לכך והביע את הסכמתו לפרסומו, כמתחייב מקוד האתיקה המקצועית. מתיאור המקרה הושמטו גם נושאים אחרים שנידונו בטיפול.
מצגת מוקלטת על הפרעה כפייתית-טורדנית ביחסים (ROCD) בערוץ היוטיוב שלי כאן
על סוגי כפייתיות אחרות ניתן לקרוא כאן