או הכול או לא-כלום

My way or no way

רמי* נרשם לקורס, שהתקיים כ-100 מ' מהקליניקה שלי. הקורס הסתיים שעתיים לפני המועד הקבוע של פגישותינו. "נצטרך לשנות את מועד הפגישה", אמר. "אני לא רוצה לנסוע הביתה ולחזור". הצעתי להקדים את הפגישות שלנו, כך שיוכל להגיע אליהן מייד לאחר שמסתיים הקורס.

רמי לא הסכים, משום ש… הוא רגיל לאכול את ארוחת הצהריים שלו בשעה קבועה ואם יגיע אליי מייד לאחר הקורס, יאחר לארוחת הצהריים שלו. כל ניסיון שלי להציע ל-רמי יום אחר בשעה אחרת ולהגמיש את לוח הזמנים שלי בהתאם לא עלה יפה, כי הוא פגע בתכניותיו הקבועות. תכניות אלה, יש לציין, לא עירבו כל אדם אחר. הן גם לא התנגשו עם איזה לוח זמנים שאינו תלוי בו. רמי עמד על כך שהפגישות תתקיימנה מעתה ביום מסוים ובשעה מסוימת, במועד שלימדתי באוניברסיטה. כך הסתיימו חמש שנות טיפול. במהלכן הופיע רמי בדייקנות של שעון שוויצרי לפגישות מדי שבוע.

דחפים אסורים

פרויד היה הראשון שסיפק מסגרת תיאורטית למושג אובססיה (מחשבה טורדנית). כאשר אדם אינו מסוגל לתעל את הקונפליקטים הפנימיים שלו בצורה אחרת, הוא טרוד כל הזמן במחשבות שאינן מעניינות אותו באמת. הוא חש דחפים זרים לו. הוא חש הכרח לערוך קוֹמְפּוּלְסיוֹת ("טקסים"), שורה של פעולות מתישות הנערכות בניגוד לרצונו. הדחפים המניעים אותו הם ילדותיים אך טומנים בחובם תחושת איום. כתוצאה מכך, מטיל על עצמו האדם איסורים רבים. אלה מונעים בעדו, להרגשתו, לעשות מעשים מסוימים. זאת על אף שאין כל סכנה ממשית שיממש דחפים אלה.

לסובלים מהפרעת טורדנית-כפייתית (OCD) קשה מאוד לקבל החלטות והם מלאי ספקות. הם שוקלים שוב ושוב היתרונות לעומת החסרונות, אך אינם מסוגלים להגיע להחלטה. ספקות אלה אף מחלחלים לחשיבה ולזיכרון ומתבטאים בחששות שמא האדם שכח לבצע פעולות חיוניות, כמו נעילת הדלת. הדבר גורם לו לחזור ולבדוק שוב ושוב אם אכן ביצע את הפעולה החיונית.

במקרים רבים אין כל קשר הגיוני בין המחשבה המטרידה לבין פעולת המנע הכפייתית. למשל, נער מתבגר עלול להיתקף אובססיה שמא הוא עלול להרוג את אביו וכדי למנוע זאת יקפיד לא לדרוך על הקווים שבין המרצפות.

מחשבות טורדניות (אובססיות) ופעולות כפייתיות (קומפולסיות)

בעוד האובססיה היא מחשבה טורדנית שאינה נותנת לאדם מנוח, הפעולה הכפייתית (compultion) נושאת לעיתים אופי של "טקס" (למשל, סידור המיטה בצורה מסוימת מאוד, לרוב סימטרית). במקרים רבים מהוות פעולות אלו הרחבה של פעולות יומיומיות, כגון רחיצה, הליכה לישון או נעילת הבית, אך האדם הכפייתי מרגיש חובה לבצע אותן בסדר מסוים שאין בו כל היגיון. הטקסים הנפוצים ביותר הם ניקיון, רחיצת ידיים, ספירת חפצים, נגיעה או הימנעות מנגיעה, טקסים סביב התנהגות מינית או סביב דפוסי אכילה ועוד.

לעיתים האדם חש דחף להרוג מישהו ואז הוא יוצר לו שורת איסורים, כדי שלא יוכל לבצע את המעשה האסור. למשל, בחור שפנה לטיפולי נתקף אובססיה שמא הוא פגע בהולך רגל בדרכו אליי וחש דחף כפייתי להקיף את הכיכר שוב ושוב כדי לוודא שלא פגע באיש. בסופו של דבר, התקשר אליי וביטל את הפגישה כי לא היה מספיק להגיע בזמן. תהליך כפייתי כזה עלול לפגוע בתפקוד של האדם בעבודה, למשל. תהליך הבדיקות החוזרות לפני יציאתו לעבודה עלול לגרום לו לאחר בשעות או לא להגיע כלל לעבודה, דבר שעלול להביא לפיטוריו.

הפרעת חרדה או הפרעת אישיוּת

לאובססיה ולקומפולסיה יש כמה תכונות משותפות. הרעיון והדחף מתמידים, מודעים ומלווים חרדה קשה. ברוב המקרים, האדם מבין שמדובר בהפרעה נפשית והמצוקה הנלווית לה תגרום לו לפנות לטיפול. התוכן של המחשבה הטורדנית יכול להישמע מוזר ביותר. למשל, אחד ממטופליי מצא שהממיר המחובר לטלוויזיה שלו מציג ערוץ שונה מהערוץ שצפה בו. הוא חשב שחברת הכבלים מתנכלת לו בכוונה. כששאלתי אותו באיזו מידה הוא בטוח במחשבה זו, ציין רמת ביטחון של 3-2%. רמת ביטחון נמוכה זו מעידה על תוֹבׇנׇה וקשר עם המציאות. אילו היה בטוח במחשבה ב-95%, לא היה מדובר באובססיה אלא במחשבת שווא (delusion) המאפיינת פסיכוזה (הפרעה נפשית קשה שבה האדם מנותק מהמציאות).

הלוקים ב-OCD סובלים ממצבם ולרוב יפנו לטיפול. לעומת זאת, יש אנשים הלוקים בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD). הפרעת אישיוּת מהווה צירוף של תכונות אישיוּת הקיימות בכולנו, אך בקרב הלוקים בהפרעה תכונות מסוימות מוקצנות מאוד והצירוף שלהן מאופיין ע"י נוקשות הגורמת קשיי הסתגלות לסביבה. בחלק גדול מהפרעות האישיוּת, ובעיקר בהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית, האדם מרוצה מתכונותיו ואף גאה בהן. במקרה של OCPD, מדובר בצירוף של תכונות שחלקן לפחות גורם לאדם להגיע להישגים מרשימים ואף תורם לחברה. יתר על כן, ישנם לא מעט מקצועות המבוססים על רמות גבוהות של תכונות המאפיינות את האדם הכפייתי. למשל, ספרנות, ארכיונאיות, הנהלת חשבונות, ראיית חשבון, בקרת איכות, מידענות, תכנות ואף מחקר אקדמי. כל אלה דורשים עיסוק בפרטי פרטים, סדר ודיוק.

הסתגלות האדם הכפייתי לסביבתו תלויה, במידה רבה, בתרבות בה הוא חי. למשל, במדינות מסודרות כמו גרמניה או בריטניה יעלו התכונות הכפייתיות בקנה אחד עם הנורמות החברתיות והאדם יסתגל לסביבה. בישראל, לעומת זאת, המאופיינת ע"י תפיסת ה"יהיה בסדר" וחלק גדול מהאנשים אימפולסיביים (ואולי אף לוקים בהפרעות אישיות אחרות) ציפייתו של האדם הכפייתי לכך שאחרים ינהגו כמותו תגרום לו סבל רב והוא אף ייראה מוזר ("חולה שליטה") בעיני הסביבה.

הקריטריונים לאבחון OCPD

עיסוק יתר בפרטים, סדר וארגון ברמה הפוגעת בתוכן
פרפקציוניזם קיצוני שעלול לגרור בעקבותיו דחיינות המונעת את ביצוע המשימה
התמכרות לעבודה העלולה לפגוע בקשרים חברתיים ובחיי המשפחה
מוסריות מוגזמת ונוקשה בנושאים ערכיים (במקום להתייחס לרוח הדברים)
אגירת חפצים חסרי שימוש או ערך רגשי
התעקשות האדם על כך שדברים ייעשו בדרכו שלו הפוגעת בשיתוף פעולה עם הזולת
חסכנות מוגזמת הנובעת מחשיבה קטסטרופלית של שמירת כל אגורה למקרי חירום אפשריים
נוקשות ועקשנות.

יש לציין כי במקרים רבים קיימת חפיפה בין שתי ההפרעות ואנשים רבים הסובלים מ-OCD מאופיינים גם ע"י התכונות המאפיינות את האישיות הכפייתית. קיומן של מחשבות טורדניות (אובססיות) מוזרות מהווה תנאי הכרחי לאבחון OCD. לעומת זאת, ההקפדה המופרזת על סדר, ארגון, כללים וכדומה עולה בקנה אחד עם תכונות הנחשבות חיוביות מעיקרן אך רמתן הגבוהה מקשה על ההסתגלות.

אחד ההבדלים המשמעותיים בין OCD ל-OCPD הוא היחס של האדם עצמו לאותה התנהגות כפייתית. למשל, עקרת בית אחת תסבול מהצורך הכפייתי לנקות כל רגע כל פירור או אבק מהרצפה ואילו חברתה תהייה גאה על כך שבבית שלה ניתן לאכול מהרצפה.

הטיפול

טיפול הבחירה הראשון ב-OCD הוא שילוב בין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וטיפול תרופתי. לפי הקווים המנחים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני לטיפול ב-OCD, מהווה הטיפול התרופתי תנאי הכרחי הן לשיפור במצבו של המטופל והן להצלחת הטיפול הפסיכולוגי בו. ואכן, רמת החרדה של הסובלים מ-OCD כה גבוהה שברוב המקרים היא אינה מאפשרת את השיח הטיפולי ואת שיעורי הבית של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. במשך הזמן, כשהטיפול הפסיכולוגי מתחיל להניב פירות, קיים מקום לשקול הפחתה הדרגתית במינון של הטיפול התרופתי ע"י הפסיכיאטר המטפל ובמקרים מסוימים אף להפסקתו.

טיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי ב-OCD כולל התייחסות שונה למחשבות הטורדניות (האובססיות) ולפעולות הכפייתיות. קיימות טכניקות שונות להתמודדות עם האובססיות, כשהעיקרון הוא לא להילחם בהן חזיתית, להתנגד להן וללכת עם הראש בקיר. ניתן למשל לדחות את העיסוק באובססיה לשעה מסוימת ביום ואז לעסוק בה בצורה אינטנסיבית. בצורה כזו, השליטה של המטופל חוזרת לידיו, שכן הוא מחליט לפחות על העיתוי של העיסוק באובססיה. מגוון טכניקות נוספות ניתן למצוא בספרם של עדנה פואה ורייד וילסון די לאובססיה הכתוב כמדריך לעזרה עצמית. עם זאת, הוא אינו מהווה תחליף לטיפול הפסיכולוגי.

הטיפול בפעולות הכפייתיות הוא טיפול התנהגותי טהור, ללא המרכיב הקוגניטיבי, בבחינת "נעשה ונשמע". הטכניקה המרכזית בטיפול ההתנהגותי בטקסים הכפייתיים היא חשיפה ומניעת תגובה (,Exposure and Response Prevention (ERP. הנטייה הטבעית של הסובלים מ-OCD היא הימנעות. הימנעות היא בת-הברית הנאמנה ביותר של כל חרדה. לכן, בשלב החשיפה מלמד המטפל את המטופל לשהות יותר ויותר במצבים המעוררים את החרדה כדי להחזיר את השליטה לידיו. למשל, במקרה של עקרת בית שמרגישה שהיא חייבת להסיר כל פירור או כתם מהרצפה, נאריך בהדרגה את משך הזמן שבו היא תישאר אל מול הפירור או הכתם בלי להסירו.

בשלב מניעת התגובה נדרש המטופל להפסיק בהדרגה את הפעולה הכפייתית. תוך כדי החשיפה לגירוי המעורר את הפעולה הכפייתית נוכח האדם לדעת שהוא אינו זקוק לפעולה זו והחרדה תלך ותפחת תוך כדי החשיפה הגוברת והולכת לגירוי המאיים (בדוגמא זו, הפירור או הכתם). משימה זו אינה קלה כפי שהיא עלולה להישמע ולא ניתן לבצעה ללא טיפול.

הטיפול בהפרעת האישיות הטורדנית-כפייתית (OCPD)

כאמור, בהפרעות אישיות תופס האדם את תכונותיו הקיצוניות כחיוביות ואינו סובל מהן באופן ישיר. כשמדובר ב-OCPD, ההקפדה הנוקשה על סדר, השאיפה לשלמות, ההתמכרות לעבודה ושאר המאפיינים שמנינו לעיל עשויות לתרום לאדם להגיע להישגים בלימודים ובקריירה. אדם כזה לא יגיע לטיפול פסיכולוגי בגלל הפרעת האישיות עצמה, אלא בגלל קשיי ההסתגלות שלו לסביבה המעוררת בו תסכול, תחושה של אובדן שליטה וחרדה מפני תלותו באנשים שהוא חייב לשתף פעולה עמם. החרדה סביב הכָּאוֹס (תחושת התוהו ובוהו) הסביבתי היא זו שתגרום לו לפנות לטיפול.

בטיפול הקוגניטיבי ייערך ניסיון לתקן את דפוסי החשיבה ולהגמיש אותם. למשל, הציפיות הגבוהות והלא מציאותיות שלו מן הסביבה שתנהג לפי הסטנדרטים הגבוהים שלו. התפיסה הקוטבית של "הכול או לא כלום" הגורמת לפרפקציוניזם השלילי תוחלף בניסיון לתפוס דברים על רצף הכולל דרגות ביניים. עם הנמכת הציפיות מעצמו ומהזולת אמורה השאיפה לשלמות להפוך מציאותית יותר ולמנוע את הדחיינות הנובעת מהשאיפה לשלמות. גם במקרה של הפרעת האישיות עשוי להתעורר צורך בטיפול תרופתי להפחתת רמת החרדה הגבוהה, עד שהטיפול הפסיכולוגי יניב פירות.

*מפוסט זה, כמו מכל הפוסטים באתר, הושמט כל פרט העלול לגרום לזיהוי המטופל ולפגוע בחסיונו.