חוק וסדר יהיו פה!
-
אריאלה*, עקרת-בית בת 32, אינה יודעת מרגוע כשתראה פירור על הרצפה ותקום להרים כל גרגר אבק מהרצפה. הדבר גורם לה חוסר מנוח קבוע, גוזל מזמנה ומפר את שלוותה. היא הבינה שהיא מגזימה ופנתה לפסיכיאטר לבקש עזרה.
- לעומתה, אופירה, גם היא עקרת-בית באותו גיל בערך, נוהגת בדיוק כמו אריאלה, אך לא זו בלבד שהדבר לא מפריע לה אלא היא אף גאה בה ומספרת לכל מי שמוכן לשמוע שאצלה אפשר לאכול מהרצפה!
מה בין הפרעת חרדה להפרעת אישיות? כדי להשיב על שאלה זו מן הראוי להתייחס תחילה לשתי שאלות חשובות לא פחות: מהי הפרעה נפשית? ומי זקוק לטיפול נפשי?
הציבור הרחב, ובמידה רבה מאוד גם ציבור המטפלים, נוהג לכרוך את התשובות לשתי השאלות זו בזו, כאילו ברור מאליו שמי שמופרע מבחינה נפשית זקוק לטיפול נפשי ויכול להיעזר בו. ההבחנה בין הפרעת חרדה להפרעת אישיוּת עוזרת לנו להבין שגם אם יש קשר בין שתי התופעות, הן אינן חופפות. אין ספק שאילו היה נערך סקר מקיף באוכלוסייה הכללית, ומדגם מייצג היה נבדק, חלק גדול מאוד ממנו, היה מאובחן כסובל מהפרעה נפשית כזו או אחרת, אך חלק גדול מהמאובחנים לא היה מעלה בדעתו שהוא מופרע ולא היה פונה לטיפול נפשי. באופן שנראה פרדוקסאלי, אנשים הפונים לטיפול הם חזקים ומאוזנים בנפשם הרבה יותר מאנשים רבים הרואים בפנייה כזו חולשה.
הפרעות חרדה לעומת הפרעות אישיוּת
כשמדובר בהפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), האדם סובל ממצבו ומתלווה לכך תובנה לכך שמשהו במצבו הנפשי אינו תקין. ההתנהגות והחרדה הנלווית לה מוגדרת כ"זרה" לאני (ego-dystonic) ולרוב היא תגרום לאדם לפנות לטיפול. אותה התנהגות ממש יכולה להופיע אצל אדם אחר, הסובל אמנם מהפרעת אישיוּת, אך היא הולמת לאני (ego-syntonic). האדם לא רק שלא יראה בה הפרעה נפשית וסיבה לפנות לטיפול, אלא הוא אף עשוי להיות גאה בה. במקרים רבים הוא גם יבחר במקצוע שבו התנהגות זו תביא תועלת. מוכר בספרות הקלינית אנו מבדלים בין הפרעה כפייתית (obsessive-compulsive disorder) לכהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (obsessive-compulsive personality disorder). ההבדל בין שתי האבחנות תלוי בהתייחסות האדם להתנהגותו.
אדם יכול לסבול מנטייתו המופרזת לסדר וניקיון, להרגיש שהיא כאילו "נכפית" עליו מבפנים ואז הוא יפנה לטיפול. לעומת זאת, בהחלט ייתכן מצב שהאדם לא רק שלא יהיה מוטרד מהתנהגותו זו, אלא אף יהיה גאה בה ויפתח אותה. סדרה שלמה של מקצועות, עיסוקים ותחביבים מספקים הזדמנות לבטא, או לספק את הצורך "לעשות סדר בבלגאן". ספרנות, ארכיונאות, הנהלת חשבונות, מידענות ומקצועות רבים אחרים הם מקצועות שבהם הקפדה על סדר היא תנאי הכרחי. לא אחת מתלווה לכך נטייה לקפדנות ונוקשות בעיקר ביחסים בינאישיים בלתי-פורמליים, אך אף אחד מאיתנו לא היה רוצה שרואה החשבון שלנו יהיה יצירתי ויטפל בכספינו כשנחה עליו המוּזׇה.
צלקות התפתחותיות
מה גורם לו לאדם להיות עסוק כל כך בענייני סדר וניקיון? על פי פרויד, אבי הפסיכואנליזה, מחולקת ההתפתחות לשלבים. בכל שלב מפיק הילד סיפוק מאזור אחר בגוף ונושא אחר דומיננטי בו. כאשר משהו משתבש בשלב זה או אחר, אנו נשארים תקועים בו. כאשר השיבוש באותו שלב חמור מאוד, לא נתפתח הרבה מעבר לו. כאשר השיבוש קל יחסית, נמשיך ונתפתח בצורה תקינה פחות או יותר, אך תישאר שם איזו שהיא צלקת, חוליה חלשה. אם בהמשך החיים ניתקל במשבר כלשהו, אנו עלולים לסגת אל אותה צלקת.
שני מושגים – "קיבעון" (fixation) ו"נסיגה" (regression) – מרכזיים לעניין זה.
במצב של קיבעון אנו נשארים תקועים ולא מתפתחים הרבה מעבר לשלב בו אירע השיבוש. במצב האחר אנו נסוגים אל אותה צלקת התפתחותית, בעת משבר. נקודת משבר אופיינית היא גיל ההתבגרות שבו פורצות רוב ההפרעות הנפשיות. בחוגים המקצועיים מקובל כיום להחשיב את תקופת ההתבגרות כנמשכת עד גיל 25-24. השירות הצבאי הוא דוגמא נוספת לתחנה התפתחותית כזו החופפת לגיל ההתבגרות והוא מציב בפני המתבגר לחצים שלא היה חשוף אליהם קודם.
העיסוק בסדר וניקיון הוא העיסוק המרכזי המאפיין את השלב האנאלי בהתפתחות. בשלב זה עיקר הסיפוק סובב סביב פי-הטבעת. בשלב זה קיים קונפליקט בין הצורך הטבעי של הילד לעשות את צרכיו בכל מקום ובכל זמן לבין דרישות החברה המיוצגות ע"י ההורים לייעד לכך את השירותים. בראייה רחבה יותר, הקונפליקט הוא בין הביולוגיה לתרבות.
ההורים המופקדים על כך יכולים להקנות לילד הרגלי סדר וניקיון בצורה גמישה והדרגתית ואז הילד יעבור את השלב בשלום. אם, לעומת זאת, הם עצמם כפייתיים, או סובלים באופן כללי מנוקשות וחרדות, הם עלולים לגרום לילד לחוש לחץ רב סביב כל "פספוס" שלו. הם עלולים להפגין חרדה ודאגנות לגבי כך שהילד אינו מתפתח בהתאם לגילו או להיכנס ללחץ מהעובדה שהוא מלכלך את בגדיו או סביבתו, אף שברור לכול שבסופו של דבר, כמעט כל הילדים מתפתחים להיות בוגרים המקפידים על רמה סבירה של ניקיון.
הצנזורה
לפי התיאוריה הפסיכואנליטית, בשלב האנאלי המתרחש בגילאים 4-2 שנים מתפתחים הניצנים הראשונים של האני-העליון (super-ego), אותו חלק של הנפש הכולל את ערכי המוסר. לכן, מי שמקובע בשלב זה ופיתח הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) ו/או הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD) משום שנורמות הסדר והניקיון הוקנו לו בצורה נוקשה וקפדנית מדי מאופיין גם ע"י מוסריות-יתר. כלומר, הוא נוטה להקפיד הקפדה יתרה על חוקי המסור בצורה נוקשה, בלי להתאים אותם לסיטואציה הספציפית שבה הוא עד לעבירה על חוקים אלה או בלי להבין את הנימוק העומד מאחורי אותם כללים. ההקפדה היא על החוק היבש בלי להתייחס למאפייני הסיטואציה הספציפית. שוטרים למשל אמורים לאכוף את החוק היבש בלי להיכנס לנימוקיו. שופטים, לעומת זאת, אמורים להתחשב בנסיבות מקלות, כמו האם זו העבירה הראשונה של אותו אדם או שמא מדובר בעבריין סדרתי. בהתאם לכך גם תיקבע חומרת העונש.
בטיפול
עד לעשורים האחרונים, הגישה השלטת בטיפול בסוג זה של הפרעות היה בעיקר פסיכולוגי (שיחות). בטיפול הפסיכודינמי, המושתת על עקרונות הפסיכואנליזה, מטרת הטיפול תהייה הגמשת האני העליון, אותו צֶנְזוֹר פנימי או מצפון מייסר ונוקשה. לרוב היחס ההורי של הלוקים בהפרעה זו לא העביר מסר שההתנהגות (למשל ההתלכלכות) אינה תקינה אלא שאם הילד מלכלך הוא "ילד רע" ואם הוא מקפיד על ניקיון, הוא "ילד טוב". הטיפול בגישה זו ממושך מאוד. יתר על כן, הואיל וגם בהפרעה הטורדנית הכפייתית וגם בהפרעת האישיות הטורדנית כפייתית, האדם מתייסר בספקות ולבטים, מתקשה לקבל החלטות ונוטה "לחפור" או לחטט בעצמו (rumination). הדבר גורם להחמרת המצב ומונע מהאדם להגיע לפתרון שישים קץ למצוקתו.
כיום, טיפול הבחירה הפסיכולוגי הראשון הוא קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). בטיפול זה קיימת התייחסות שונה למחשבות הטורדניות (האובססיות) ולפעולות הכפייתיות. ככל שמדובר במחשבות הטורדניות, התנגדות חזיתית להן עלולה רק להחמירן ומומלץ לנסות לדחות את העיסוק בהן למועד אחר שהאדם יקבע בעצמו ובכך יחזיר לעצמו שליטה חלקית בהן. הואיל ומחשבות אלו מלוות חרדה, ולעתים אף דיכאון, ייערך גם ניסיון לתקן עיוותים קוגניטיביים (מחשבתיים) בסיסיים (למשל, גישה פרפקציוניסטית של "הכול או לא כלום"). לעומת זאת, כאשר מדובר בפעולות הכפייתיות (למשל, הרמת כל פירור מהרצפה ללא הרף), ייעשה מאמץ מירבי לשים קץ להתנהגות ע"י חשיפה הדרגתית והארכת משך הזמן שהאדם יסתכל על הפירור בלי להרימו ומניעת תגובה. לפי הקווים המנחים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני לטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית, טיפול ע"י תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין במוח (SSRI) הוא תנאי הכרחי לטיפול בהפרעה ולהצלחת הטיפול הפסיכולוגי. השילוב בין טיפול תרופתי זה וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי נחשב שילוב מנצח.
אין חרדה, אין דיכאון, אין אובססיות, אין סבל (כמעט) – ואין כל רצון לצמוח, לפתח קשר משמעותי. משה הפך, בעזרת הטיפול התרופתי, מנוירוטי הסובל ממצבו והמוכן להשקיע מאמץ כדי לשנותו, לאדם הסובל מהפרעת אישיות, אדם שאין לו כל מוטיבציה להשתנות. אבל יש לו מצב רוח טוב (וגם הרבה פחות הוצאות על טיפול פסיכולוגי).
*בפוסט זה, כמו בכל הפוסטים באתר, הושמט כל פרט שיש בו כדי לגרום לזיהוי המטופל ולפגיעה בחסיונו.
מאמרים נוספים בנושא: