מה יהיה? – יהיה רע!
"איך היה היומולדת שלך?", שאלתי את ישראל, מטופל* שלי שסובל גם מדיכאון וחגג 30 יום לפני הפגישה, בניסיון מכוון לפתוח את השיחה בנימה אופטימית. "היה סבבה", הפתיע אותי לשנייה אך מיד חזר לעצמו והוסיף, "אבל היה יכול להיות הרבה יותר טוב, אם לא הייתי מוטרד כל כך מהצרות בעבודה." לא שהצרות בעבודה נעימות, אך י' לא יכול היה להרשות לעצמו לאבד שליטה אפילו לרגע קט ולומר שנהנה מיום הולדתו, בלי לכרוך זאת מיד בסבל, שכבודו במקומו מונח, ואף מטופל שיחתית ותרופתית.
דיכאון וחרדה על ציר הזמן
האם אפשר גם למאוס בחיים ולרצות למות וגם לחרוד לבריאות בעת ובעונה אחת? מסתבר שכן, בתנאי שאתם סובלים גם מדיכאון וגם מחרדה. ההבחנה המקובלת בין דיכאון לחרדה מתייחסת לציר הזמן. בעוד הסובלים מהפרעות החרדה השונות חוששים מפני דבר נורא שעלול להתרחש בעתיד, הסובלים מדיכאון חושבים לפחות שהם יודעים מה יקרה בעתיד. הם בטוחים שהרע שהיה בעבר יופיע גם בעתיד. לכן, בעוד שחלק גדול מהסובלים מחרדה אכן חווים דאגה וחשש מפני העתיד, הם בכל זאת ינקטו בפעולות מנע רבות, יכינו תכניות מגירה, ידמיינו את התסריט הגרוע ביותר שעלול להתרחש ויהיו מוכנים לו. מחקרים שנערכו על מלחמת המפרץ למשל הצביעו על כך שאנשים חרדתיים היו רגועים יותר מאנשים לא חרדתיים בזמן המלחמה, משום שהיו רגילים להיות במצב של דריכות ו"היכון" גם בימים רגילים.
סיור בבתי אבות, ואפילו במרפאות קופת חולים, יעיד על כך שרבים האנשים, במיוחד אך לא רק, הקשישים שביניהם, יכולים לקונן על העבר וההווה, כמנהג הדיכאוניים, ובו בזמן לחוש התקפי חרדה מפני מחלות שעלולות להתרחש בעתיד. בבתי אבות למשל נוכל למצוא קשישים שלפחות במוצהר מייחלים אל מותם (מחשבות אובדניות האופייניות לדיכאון) מפני שהחיים במצבם הנוכחי מלאי סבל וחסרי משמעות בעיניהם – ובכל זאת, הם יהיו המטופלים הקבועים והראשונים בתור לרופא של בית האבות, כמעט על בסיס יומיומי, מודאגים וחרדים מכל סימפטום חדש או ישן שעלול לבשר מחלה קטלנית. סביר להניח שאילו היו עוברים אבחון מסודר, היו מקבלים אבחנה כפולה של דיכאון ושל אחת מהפרעות החרדה. לכאורה פרדוקס: אם אתה יש לך מחשבות אובדניות וחייך אינם חיים, מדוע תהייה חרד כל כך ממחלות קטלניות? החיים אינם תשבץ היגיון, מסתבר, ורגשות הם לעיתים קרובות הדבר הרחוק ביותר מהיגיון.
מה בין דיכאון לעצבות?
כולנו מרגישים מעת לעת תחושה של ירידה במצב הרוח, אך לפי מדריך האבחון של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (DSM-V), דיכאון קליני מוגדר כסבל הנמשך לפחות שבועיים מחמישה מהתסימינים הבאים: מצב רוח מדוכא רוב שעות היום כמעט מדי יום, חוסר עניין והנאה מכל פעילות, ירידה או התגברות התיאבון, חוסר או עודף שינה, איטיות בתנועה, עייפות וחוסר אנרגיה, ירידה בהערכה העצמית או רגשי אשם, קשיים בריכוז ובחשיבה ומחשבות אובדניות או ניסיונות אובדניים.
קיימים מספר סוגי דיכאון, דיכאון מאג'ורי (כמתואר לעיל), דיסתימיה (דיכאון קל יותר אך ממושך), דיכאון כפול (דיסתימיה עם התקפי דיכאון מאג'ורי), דיכאון לאחר לידה, דיכאון עונתי (המופיע בחורף ובארצות חשוכות), דיכאון פוסט-פסיכוטי (לאחר התקף פסיכוטי) ואפיזודה דיכאונית, כחלק מהפרעה דו-קוטבית ("מאניה-דיפרסיה").
שכיחות התופעה
ההערכות על שיעורי הדיכאון נעות בין 15-20% בעולם המערבי והוא גבוה יותר בקרב אנשים חסרי מערכות תמיכה חברתית, אנשים הסובלים ממחלות גופניות כרוניות שונות וסטודנטים, שבקרבם שיעור הדיכאון מגיע, לפי מחקרים שונים, לכדי 30%.
מה בין חרדה להפרעת חרדה?
פחדים, חששות וחרדה הם מנת חלקו של כל אדם בעולמנו הלחוץ והמלחיץ. אף שרמת חרדה מסוימת חיונית (למשל, חרדה סבירה מבחינה חיונית כדי שנתכונן אליה), בהפרעות חרדה חוויית האימה היא ממושכת, גורמת סבל רגשי ופוגעת בתפקוד. בהתקפי חרדה המופיעים בפתאומיות האדם חושש שמא דבר נורא עומד להתרחש, או שהוא עומד "להשתגע" וחווה תופעות פיזיולוגיות כגון דופק מואץ הגורמים לו לחשוב שמדובר בהתקף לב; בחרדה חברתית הפחד ממוקד במצבים חברתיים כמו דיבור בפני קהל, בפוביות החרדה מתבטאת בפחד מפני מצבים ספציפיים כמו טיסות, חיות, מקומות סגורים (קלאסוטרופוביה) או מקומות הומי אדם (אגורפוביה); בחרדה כוללנית דאגתו של האדם נודדת מנושא לנושא ובהפרעת טורדנית-כפיייתית (OCD) האדם סובל ממחשבות טורדניות (אובססיות) לא רצוניות ולא רציונליות, המלוות לרוב גם ב"טקסים" כפייתיים שנועדו למנוע את מה שהאדם חושש ממנו. השכיחות של כל הפרעות החרדה יחד מגיעה ל-20% עד 30% מכלל האוכלוסייה..
מהי קו-מורבידיות (תחלואה כפולה או נלווית)?
המונח "קו-מורבידיות" (תחלואה כפולה או נלווית) מבטא את קיומן של שתי הפרעות או יותר אצל אותו אדם. הפרעות חרדה ודיכאון נוטות לעיתים קרובות להופיע יחד אצל אותו אדם. בעוד האדם החרדתי סובל מהספק אם יהיה או לא יהיה רע, האדם הדיכאוני בטוח בכך. הסובלים משתי ההפרעות יחד מאופיינים ע"י פגיעה קשה יותר בתפקוד ובאיכות החיים והטיפול בהם מאתגר יותר. בשלושה מחקרים בין-לאומיים נמצא שהחפיפה הגדולה ביותר היא בין דיכאון והפרעת חרדה כוללנית המאופיינת ע"י דאגנות כרונית.
הימנעות: המנגנון המשותף לדיכאון וחרדה
למרות ההבדלים בין דיכאון לחרדה, קיימים גם קווי דמיון בין שתי ההפרעות. המרכזי שבהם הוא ההימנעות, בת-הברית הטובה ביותר הן של הדיכאון והן של התקפי חרדה שונות. בהפרעות חרדה, ככל שהאדם יימנע יותר מהגירוי המפחיד (למשל הימנעות מטיסה מפוביה מטיסות), החרדה תלך ותגבר ובדיכאון ההימנעות היא חלק מהפסיביות וחוסר האונים המאפיינים את האדם והוא מתקשה "להרים את עצמו", ליזום, לעשות מעשה, בין היתר משום שהכול נראה חסר משמעות ותכלית. לפי מדריך האבחון של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (DSM-V), קיימים חמישה מאפיינים להפרעה המשולבת של חרדה ודיכאון: מתח, חוסר מנוחה, קשיי ריכוז הנובעים מדאגה, פחד שדבר נורא עומד להתרחש ופחד לאבד שליטה.
בטיפול
אם הימנעות היא המנגנון המשותף לחרדה ולדיכאון, הרי שחשיפה לגירוי המאיים היא הפתרון. אלא שחשיפה כזו דורשת התערבות טיפולית. מהאמצעים הטיפוליים שנמצאו יעילים בשני המצבים, ניתן גם להבין את המשותף להם.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)
גם אם בהמשך יהיה צורך בטיפול פסיכודינמי, המתייחס לאישיות כמכלול, כל עוד הדיכאון והחרדה אקוטיים, מומלץ ליישם גישה קוגניטיבית-התנהגותית. כאשר הסימפטומים של החרדה והדיכאון פעילים, אין זה הזמן ל"פסיכולוגיית מעמקים", כשם שלא עושים ניתוח בזמן מחלה אקוטית.
החלק הקוגניטיבי של הגישה כולל שינוי אמונות בסיסיות (או עיוותים קוגניטיביים). הפסיכיאטר אהרון בק, אבי הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון, פיתח את מה שמוכר כ"משולש הקוגניטיבי" של הדיכאון, הכולל אמונות שליליות של האדם המכוונות כלפי עצמו, כלפי העולם וכלפי העתיד. כשמדובר בעתיד, קיים כאמור הבדל בין הדיכאוני שבטוח שיהיה רע לחרדתי המודאג ממה שעלול לקרות בעתיד. כשהדיכאון והחרדה מופיעים יחד, הבחנה זו רלוונטית פחות לטיפול. בק רואה את תסמיני הדיכאון כתוצאה של עיוותים הקוגניטיביים. כך אדם החושש מדחייה לא יעז להעמיד את החשש הזה במבחן. הוא יתנהג בהתאם, יסתגר ויימנע מקשרים. הדבר עלול לגרום לו להיתפס כמתנשא שאינו מעוניין בקשר עם אנשים אחרים. אלה מצידם יחששו לעשות את הצעד הראשון לקראתו. כך עלולה נבואה המגשימה את עצמה.
בֶּק וממשיכי דרכו תרגמו את המשולש הקוגניטיבי למספר עיוותים קוגניטיביים הכוללים בין היתר:
- הכללה מוגזמת – הסקת מסקנות כלליות מאירוע שלילי אחד ויחיד
- הפשטה בררנית – התמקדות ב"חצי הכוס הריקה", תוך התעלמות מ"חצי הכוס המלאה"
- "או הכול או לא כלום" – תפיסה פרפקציוניסטית שמעודדת הימנעות או דחיינות.
- ניבוי העתיד – בחרדה הקושי הוא לשאת את אי הוודאות שבעתיד וקיים ניסיון מלאכותי לכסות כל אפשרות ע"י חשיבה על התסריט הגרוע ביותר ובדיכאון הניסיון הוא להבטיח ודאות שלילית מלאכותית במקום לקוות ולהתאכזב.
- הצמדת תוויות – תפיסה סטראוטיפית של העצמי ושל הזולת: "אני לוזר", "אנשים הם רעים", "כל הגברים/נשים הם/הן כאלה" בניסיון מלאכותי להשליט סדר במקום לשאת את המורכבות האנושית.
החלק ההתנהגותי של הגישה נועד לתקוף את ההימנעות המשותפת לחרדה ולדיכאון ע"י חשיפה הדרגתית לגירוי המאיים.
התרופות לטיפול בדיכאון יעילות גם לטיפול בחרדה. בדרך-כלל תרופה מקבוצת ה-SSRI (למשל, ציפרלקס) תהייה תרופת הבחירה הראשונה ואם היא אינה מועילה מספיק והתועלת שבה אינה עולה על העלות שבתופעות הלוואי, ינסה הפסיכיאטר תרופה נוספת מאותה קבוצה או יעבור לתרופה מקבוצת ה-SNRI. במקרים רבים הטיפול התרופתי חיוני להצלחת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.
סיפור הצלחה*
שלומית (שם בדוי), בת 31, הגיעה לטיפול בגלל דיכאון שהקשה עליה לקום בבוקר. בנוסף, סבלה מהפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) שגרמה לה לנקות מיד כל פירור אבק מהרצפה. הדבר לא מנע בעדה לנהל רומן וירטואלי ולהשאיר סימנים שאפשרו לבעלה לגלות זאת בקלות. בשלב הראשון התמקדנו אך ורק בדיכאון. מינון מינימאלי של ציפרלקס שניתן לה בהמלצתי ע"י רופא המשפחה עזר לה לעמוד במשימה הראשונה, לקום בבוקר. כבר כעבור שבועיים הושגה הטבה ניכרת שאפשרה לה לעשות את שיעורי הבית של הטיפול הקוגניטיבי. הטיפול התרופתי גם אפשר לנו ליישם טכניקה של מניעת תגובה כדי לדחות את ניקוי הרצפה למועדים קבועים ביום. בסיום הטיפול, שנמשך פחות מחצי שנה, עזבה שלומית מקצוע שרכשה בלחץ המשפחה והוסיף לדיכאון והיא פתחה עסק קטן בתחום האהוב עליה.
*בפוסט זה, כמו בכל פוסט באתר, הושמט כל פרט שיש בו כדי להפר את זכות המטופל לסודיות.
הרצאה בנושא כאן
–