השימוש במנגנוני הגנה באבחון ובטיפול
בתשובה לשאלה האם מנגנוני ההגנה באמת מגנים עלינו ציינו את עיוות המציאות הפנימית והחיצונית שלנו כאחד התפקידים שהם ממלאים בהגנה עלינו. מבחינה כמותית, כשעיוות זה לוקה בחסר, אנו עלולים לחוש חרדה רבה מדי הפוגעת הן ברווחתנו הנפשית והן ביכולת התפקוד שלנו וכשהוא מופרז, אנו עלולים ללקות בהפרעות נפשיות, מהפרעות אישיוּת ועד הפרעות פסיכוטיות (למשל סכיזופרניה) המערבות ניתוק מהמציאות. מבחינה איכותית, עמדנו על ההבחנה בין מנגנוני הגנה ראשוניים ("פרימיטיביים") המעידים על חוסר בשלות ואימפולסיביות למנגנונים משניים, המעידים על בשלות, המאופיינת ע"י יכולת לדחות את סיפוק הדחפים ולעדנם. עוד ציינו כי מנגנוני-ההגנה כולם נמצאים ברמה הלא-מודעת של הנפש, לפי המודל הטופוגרפי, לפיו קיימות שלוש רמות מודעות: (א) המודע, שהוא רק קצה הקרחון של הנפש; (ב) הטרום-מודע, שאותו דימינו לשולחן העבודה של המחשב שלנו אשר בו מצויים תכנים הניתנים לשליפה מהירה וקלה והפיכתם מודעים ו-(ג) הלא-מודע, המהווה את חלק הארי של הנפש הכולל את דחפי המין והתוקפנות האסורים והבלתי-מודעים.
אלא שפרויד פיתח מודל נוסף, המודל המִבְנִי (structural model), המחולק גם הוא לשלוש ישויות: (א) הסְתׇמִי (Id), הכולל בתוכו את דחפי המין והתוקפנות האסורים הבלתי-מודעים (כמשתמע מהמודל הטופוגרפי); (ב) האני (Ego), שרובו מודע וחלקו – זה הכולל את מנגנוני-ההגנה – אינו מודע ו-(ג) האני העליון (Super-Ego), הכולל את המצפון (האיסורים המוסריים המוכתבים ע"י החברה והתרבות) ואת אידיאל האני (הדמות לה היינו רוצים להידמות מבחינה מוסרית). בעוד הסְתׇמִי פועל עפ"י עקרון העונג, המבקש סיפוק כאן ועכשיו, הרי שהאני פועל לפי עקרון המציאות ותפקידו כפול: עליו לדאוג לכך שהאדם יספק את דחפיו בצורה שלא תגרום קונפליקט בינו לבין הסביבה, מצד אחד ולכך שסיפוק זה יימצא בהלימה עם הערכים המוסריים המוכתבים ע"י האני העליון, מצד שני.
פסיכולוגיית האני של אנה פרויד: "מותר האדם מן הבהמה" (קהלת ג' י"ט)
פרויד האב התמקד בדחפי המין והתוקפנות האסורים והבלתי-מודעים וראה את מטרת הטיפול בהעלאתם למודע אל המודע ואת ערעורם ההדרגתי של מנגנוני-ההגנה כתנאי הכרחי לכך. לעומתו, התמקדה בִּיתוֹ אׇנׇה, באני (ego) – ובעיקר בחלק הלא מודע שבו, הלא הם מנגנוני ההגנה, אשר דרכם ניתן לדעתה להסיק הן על דחפי המין והתוקפנות של הסתמי והן על האיסורים המוסריים שמציב האני העליון. לפי הזרם הפסיכואנליטי אותו פיתחה, הנקרא פסיכולוגיית האני (Ego Psychology), מטרת הטיפול צריכה להיות אפוא החזרת השליטה של המטופל בחייו ע"י ויסות דחפי המין והתוקפנות, באופן שיעלה בקנה אחד הן עם מגבלות המציאות והן עם ערכי המוסר. במקום לחסל את מנגנון ההגנה המרכזי, ההדחקה, כפי שטען אביה, יש דווקא לחזקו, כדי שדחפי המין והתוקפנות לא ייצאו מכלל שליטה והאדם יוכל לשלוט בהם בצורה שלא תפגע בזולת, מצד אחד ולא תפר את ערכי המוסר, מצד שני.
ההתייחסות למנגנוני הגנה בטיפול
התייחסות המטפל למנגנוני ההגנה שהמטופל משתמש בהם רלוונטית, ככל שמדובר בטיפול פסיכודינמי המושתת על עקרונות הפסיכואנליזה ומהווה גרסה "מרוככת" של הטיפול הפסיכואנליטי האורתודוכסי בו נפגשים המטפל והמטופל חמש פעמים בשבוע, המטופל שוכב על ספה והפסיכואנליטיקן יושב מאחוריו במטרה לנטרל את ההיבט הבין-אישי ביניהם ולשמור על תפקיד המטפל כפרשן אובייקטיבי וניטראלי. בטיפול הפסיכודינמי המקובל כיום מתקיימות הפגישות בתדירות של אחת לשבוע, ברוב המקרים, אך בניגוד לגישות טיפוליות אחרות, קיימת התייחסות לרמה הלא-מודעת של המטופל, הכוללת את מנגנוני ההגנה שלו. עם זאת, הואיל ורצוי שהמטפל ישלוט בכמה גישות טיפוליות, הרי שגם שגם כאשר הטיפול נערך בגישה אחרת, כמו טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT) הנערך ברמה המודעת בלבד, מתבקשת לעיתים התייחסות למנגנוני ההגנה, גם אם המטפל שומר את התובנות הללו בינו לבין עצמו (למשל, כאשר המטופל מבטל פגישות או מאחר אליהן באופן קבוע או אינו עומד בשיעורי הבית המהווים חלק מטיפול זה). ייתכן שהשפה שבה ישתמש המטפל לא תהייה "דינאמית" והוא לא ידבר ישירות על התנגדות לטיפול או על יחס אמביוולנטי של המטופל למטרות שהציב בעצמו, אך במקום להשתמש במילה רציונליזציה יעדיף להשתמש במילה העממית יותר, תירוץ, כשהמטופל מציג את הסיבות שמנעו בעדו להגיע לפגישות, לאחר אליהן או להימנע מהכנת שיעורי הבית.
מנגנוני ההגנה ככלי אבחוני וטיפולי
גם כשהטיפול נערך בגישה פסיכודינמית, קיימות גישות שונות לגבי ההתייחסות למנגנוני הגנה בטיפול. לעומת גישתו של אביה זיגמונד, שראה את מנגנוני ההגנה כפתולוגיים מטבעם בגלל האנרגיה הנפשית הרבה שהם צורכים והקושי שהם מציבים בפני האדם "להביט למציאות {הפנימית והחיצונית) בעיניים" ולהתמודד עימה, ראתה בהם ביתו של פרויד אמצעי להבנת תפקידם שהם ממלאים עבור המטופל ולהבחין בין מנגנונים התורמים לו לבין כאלה שניתן ורצוי לוותר על השימוש בהם. יֵקׇל עלינו להבין זאת אם נזכור שאנה פרויד טיפלה בילדים, בעיקר באמצעות משחק, ולכן קשה לדבר על "הסרה" – ולו הדרגתית – של מנגנוני הגנה, שעה שהילד נמצא בשלבים הפלסטיים של עיצוב אישיותו. זכורה למשל הפוביה (פחד ספציפי) של הׇאנְס הקטן מפני סוסים שמנע בעדו לצאת לרחוב שמא יבעט בו אחד הסוסים שהובילו באותה תקופה כרכרות. פרויד האב מביא פוביה זו כדוגמא לשימוש במנגנון ההגנה הׇתׇקׇה (displacement) – אותו מנינו בין מנגנוני ההגנה הבוגרים יותר – שכן הׇאנְס בן החמש חשש לבטא את כעסו על אביו, הֵתִיק אותו אל הסוסים והדבר הגביל אותו אמנם מלצאת מהבית, אך מנעה ממנו קונפליקט גלוי עם אביו ובכך תרמה להסתגלותו. כך גם הסובלים מפוביות ספציפיות מחרקים, מטוסים וכיו"ב מתיקים את חרדתם המקורית מפני גורם מאיים יותר, שלא ניתן להתמודד עמו, למצבים מהם ניתן להימנע, גם אם הדבר מגביל במידת-מה את חייהם. לכן, גם לא נתקוף אותם חזיתית (כמקובל בטיפול התנהגותי), הגם שמדובר במנגנון משני, המעיד על רמה גבוהה של התפתחות האישיות.
על אף ההתייחסות השונה של פרויד האב ושל ביתו אנה לגבי תפקידם של מנגנוני ההגנה. שניהם ראו את מטרת הטיפול כשיפור בוחן המציאות (reality testing) של המטופל, הנפגם ע"י מנגנוני ההגנה. ידועה במיוחד אמרתו של פרויד בדבר השלטת עקרון המציאות של האני על דחפי הסתמי: "במקום שהיה סתמי יהיה אני". כלומר, מטרת הטיפול להשליט את עקרון המציאות (מה אפשרי ומה לא במציאות) על עקרון העונג (סיפוק הדחפים כאן ועכשיו)
"קודם כל, לא להזיק" ( Primum non nocere)
זהירות מיוחדת נדרשת בהתייחסות אל מנגנוני ההגנה של המטופל, כאשר ערעורם עלול להחמיר את מצבו, ברוח הכלל המצוטט לעיל משבועת היפוקרטס והנלמד ע"י תלמידי שנה א' בפקולטה לרפואה.
מתן1 בן ה-24, ביקש לפגוש אותי באופן דחוף, ממש ביום בו התקשר. מאז ומעולם מקנן בו חשש שמא הוא הומו או עתיד להפוך כזה. הוא קרא מאמר שלי על ביסקסואליות ומנגד, מאמר אחר שלי העוסק בהפרעה טורדנית-כפייתית הומוסקסואלית (H-OCD) המאופיינת ע"י חשש מתמיד של גברים הטרוסקסואלים הנמשכים אך ורק לנשים ובכל זאת חוששים שמא הם הומואים או עתידים להפוך כאלה וחרדתו הרקיעה שחקים. חרדה זו מלווה אותו לפחות שנתיים-שלוש ובכל זאת, חש צורך בפגישה באותו יום, דבר שבפני עצמו עשוי להעיד על אימפולסיביות וקושי בדחיית סיפוקים. רושם זה התחזק בפגישה עצמה בה התברר שהתקשה להתמיד במסגרות חינוכיות רבות, השתמש בסמים שתמיד החמירו את מצבו ובקושי רב סיים קורס מקצועי בן שנה אחת. דבר אחד היה ברור: מתן ביקש לוודא אצל "מומחה" שאיננו, ולא יהפוך להיות, הומו. במקרים רבים שבהם מפעילים הפונים אליי לחץ לפגישה דחופה הם כלל לא מופיעים ולכן הופתעתי לטובה שבכלל הגיע. כל תגובה שלי שלא הבטיחה ודאות של 100% עוררה בו יותר ויותר כעס, עובדה שהעידה על שימוש מאסיבי בפיצול כמנגנון הגנה ראשוני. הגנות פרימיטיביות נוספות שהופעלו באינטנסיביות היו הכחשה של כל משיכה לגברים, בניגוד לעובדות שהצביעו על ההפך הגמור והשלכת נטייתו לטיפוח עצמי (כמו הסרת שיער) על גברים הומואים נשיים שסירב להימנות עליהם. היה גם ברור, מעל לכל ספק, שמדובר בפגישת ייעוץ חד-פעמית ולא בפגישה ראשונה בתהליך טיפולי. אמנם הנבואה ניתנה לשוטים, אך היו במידע שסיפק מתן סימנים מובהקים המצביעים על כך שמשיכתו לגברים עולה לאין ערוך על משיכתו לנשים. קשה היה לדעת מה יעורר יותר תוקפנות (אפילו פיזית) כלפיי – היצמדות לקו המקצועי סובלנות לעמימות או שיתופו בהתרשמותי המבוססת שהוא נמשך לגברים כבר כעת. ככל שמדובר בערעור הגנות או חיזוקן, אין זה משנה במה בחרתי: מתן זרק את שטרות הכסף עליי, בעט בחוזקה בשולחן ועזב, מלא זעם.3
על אף שמתן פנה מלכתחילה לייעוץ חד-פעמי, קיימת חשיבות רבה להבנת רמת מנגנוני ההגנה שלו בתהליך קבלת ההחלטות המהיר שעל המטפל לקבל באשר לתגובותיו. בדוגמא שהבאנו ציינו שלושה מנגנוני הגנה – השלכה, הכחשה ופיצול – שכולם נמנים על מנגנוני ההגנה הראשוניים (ה"פרימיטיביים") המאפיינים רמה נמוכה של התפתחות האישיות. אם נוסיף לכך את הדחיפות בקבלת מענה מיידי וחד-משמעי למצוקה המלווה אותו זמן רב, נקבל תמונה של בחור אימפולסיבי הנשלט ע"י דחפיו ואינו מסוגל לדחות סיפוקים, כפי שעולה מהיעדר כושר ההתמדה שלו בלימודיו ובתהליך הכשרתו המקצועית. ברוב המקרים, אימפולסיביות תופיע בד בבד עם שימוש במנגנוני הגנה ראשוניים. מנגנוני הגנה אלה זמינות יותר לאדם מאשר מנגנוני הגנה מפותחים יותר, אך ככל שהשימוש הבלעדי בהם תכוף יותר, הדבר מעיד על עיוות גדול יותר בתפיסת המציאות ובמודעות העצמית, כפי שהדבר בא לידי ביטוי בהתכחשותו של מתן לנטייתו המינית, בהזדקקותו ל"מומחה" חיצוני שיאבחן אותה ומנגד, הקושי העצום שלו לקבל תשובה שאינה חד-משמעית או כזו שאינה לרוחו. כך גם עולה מדחייתו על הסף את האפשרות להתחלת טיפול של ממש.
מה היה עלול לקרות אילו טיפול כזה היה מתחיל?
ככל שמדובר במנגנוני הגנה, תהייה המטרה לערער בהדרגה מנגנוני הגנה ראשוניים ולחזק מנגנוני הגנה משניים. במקרה של מתן, שלא בורך במנגנוני הגנה משניים (מפותחים), הדגש היה צריך להיות יותר על עקיפת מנגנוני ההגנה הבלתי-בשלים. למשל, במקום לערער את ההכחשה שלו לגבי נטייתו המינית שאינה מקובלת עליו, ניתן היה לבקש את התייחסותו למנחי טלוויזיה הומואים מוצהרים ועם זאת פופולאריים או להומואים שהוא מכיר ממציאות חייו (למשל, האם נתקל במתאמנים הומואים במסגרת עבודתו כמאמן כושר) – וגם זאת במינון נמוך מאוד כדי שיוכל להתמיד בטיפול מבלי לאבד לחלוטין כל קשר עם המציאות ולפתח תסמינים פסיכוטיים. הקפדה על התנאים שציין קארל רוג'רס, מאבות הגישה ההומאניסטית, כמו אמפתיה, כנות ובעיקר יחס חיובי בלתי מותנה הייתה יכולה לסייע בעקיפת מנגנוני ההגנה הראשוניים, מבלי לערער אותם.
כשההדחקה והניתוק עובדים שעות נוספות
במקרה של מתן, בחור אימפולסיבי המתקשה לדחות סיפוקים ומשתמש במנגנוני הגנה בלתי-בשלים, ברור למדי שאילו היה מעוניין להתחיל תהליך טיפולי – היה על המטפל להלך על חבל דק כדי לקדמו מבלי לערער מנגנונים אלה. הזהירות היתרה מתבקשת לכאורה מהתנהגותו הסוערת. אלא שיש גם מטופלים שבהחלט מסוגלים לדחות סיפוקים ולפתח קריירה הדורשת זאת ובכל זאת הם תקועים בתחומי חיים שונים בגלל שימוש אינטנסיבי מדי בהדחקה. מניסיוני, אחד מסממני ההיכר שלהם הוא פנייה לטיפול פסיכולוגי לראשונה בגיל מתקדם יחסית בחייהם. הרושם הראשוני הוא שלאור הישגיהם ורמת האינטליגנציה הגבוהה שלהם, ניתן לערער בקלות יחסית את הדחקתם, הנחשבת כאמור למנגנון הגנה מפותח ולמעשה, לברירת המחדל של מנגנוני ההגנה.
יעל, בתחילת שנות ה-30 לחייה, הופנתה לטיפול ע"י אחיה שנמצא בטיפול פסיכודינמי מזה כעשור. היא דיווחה על יחס שתלטני ופולשני של אימה ועל חרם שהוכרז עליה בבית הספר היסודי אך בצורה מנותקת רגשית. בשלב מתקדם יותר בחייה החלה ללמוד באקדמיה למוסיקה במטרה להכשיר את עצמה להיות זמרת אופרה, דוגמת זמרות אופרה גרנדיוזיות ומוחצנות. כשהתברר לה שקולה אינה מתאים לסוג זה של שירה פיתחה מפחד קהל גם בפני הכיתה. היא לא מצאה לנכון לפנות לטיפול פסיכולוגי כלשהו כדי להתמודד עם פחד זה ופנתה לעבודות בלתי מקצועיות שונות. בשלב מאוחר יחסית בטיפול העלתה כבדרך אגב סיוטי לילה קשים. את אלה פטרה בכך שהם אינם נעימים אך אינם מעסיקים אותה במשך היום.
אלמוג, רופא מתמחה, שאף למד באופן מצומצם על מנגנוני הגנה במסגרת לימודיו. הוא ניהל יומן חלומות "מעניינים ומסקרנים" אך לא מצא לנכון לדווח על כך בטיפול. הדבר מעיד על ניתוק בינם לקשייו במציאת זוגיות בגללם פנה לטיפול. הוא הכיר בחוסר הסבלנות והעקשנות שלו, אך גם אותם אותן ניתק מהקושי במציאת זוגיות. כרופא החי בתקופת הקורונה התנתק אף מהידע שלו על דרכי ההידבקות וההדבקה. הוא קיים יחסי מין על ימין ועל שמאל, בלי להיות מודע לסיכון עצמו והזולת.
פרויד ראה בהדחקה מנגנון הגנה יעיל בשליטה על דחפים אך מסוכן. זאת, בשל הניתוק של האני (ego) מדחפי הסתמי ומצווי המוסר של האני העליון. מנגנון הניתוק (דיסוציאציה) מציין הפרדה בין דברים הקשורים רגשית זה לזה. מנגנון זה נקשר לעיתים קרובות לשכחה של נפגעות ונפגעי תקיפה מינית את האירוע הטראומטי. הניסיון הקליני מלמד שמטופלים מודחקים חסינים מוגנים אמנם מפני קשיי המציאות אך חסינים גם מפני טיפול. במקרים כאלה דרושה עבודה מעמיקה, אך גם עדינה, כדי להגיע למיזוג חלקי הנפש השונים ושל העבר וההווה. זאת מבלי לגרום לו נזק ע"י חיסול הגנותיו מחד והפיכתו לאדם שלם יותר ומחובר לעצמו מאידך.
1כל תיאורי המקרים המוצגים באתר הושמט כל פרט מזהה העלול לפגוע בחסיון המטופל.
2כל תיאורי המקרים המוצגים באתר הושמט כל פרט מזהה העלול לפגוע בחסיון המטופל. מנגנון הגנה ראשוני שבו מגן על עצמו האדם מפני מורכבות המציאות ע"י חלוקתה: "טוב" או "רע", "שחור" או "לבן" וכד'.
3זעם מסוג זה נקרא זעם נרקיסיסטי, המופיע בעקבות איום על הדימוי העצמי (במקרה זה על התדמית ההטרוסקסואלית הגברית}.