טיפול תרופתי ופסיכולוגי בדיכאון וחרדה: שילוב מנצח?

נוגדי דיכאון – לכל החיים?

האם טיפול תרופתי בדיכאון ובחרדה הוא לכל החיים? זו אולי השאלה השכיחה ביותר שנתקלתי בה כשהעליתי בפני מטופליי את האפשרות להיעזר בטיפול תרופתי מינימלי. השאלה מבטאת בעצם עיוות קוגניטיבי המקשה על חייהם של אנשים נוקשים החושבים בצורה קוטבית פרפקציוניסטית, במושגים של שחור או לבן, ללא גווני ביניים. מאחורי השאלה מסתתרת לרוב גם הנחת יסוד לפיה מצבו של מי שנזקק לטיפול תרופתי חמור באופן משמעותי ממצבו של מי שזקוק רק לפסיכותרפיה (טיפול ע"י שיחות).

---

האם הטיפול התרופתי הוא תנאי הכרחי?

גם בשאלה זו נתקלתי לא מעט. בחלק לא מבוטל מהפונים לטיפול פסיכולוגי בגלל הפרעות חרדה, דיכאון ו-OCD החרדה ו/או הדיכאון מגיעים לרמות המהוות מחסום לשיח הטיפולי. כיום טיפול הבחירה הפסיכולוגי הראשון בהפרעות אלו הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). חלק בלתי-נפרד מהטיפול בגישה זו הוא שיעורי-בית. זאת, בין אם המדובר בהפעלה התנהגותית תוך כדי חשיפה הדרגתית ובין אם המדובר בחלק הקוגניטיבי, הכולל שינוי דפוסי חשיבה שליליים. רמות גבוהות מדי דיכאון וחרדה פוגעות לרוב בשיתוף הפעולה של המטופל עם שיעורי-בית אלה.

הדבר דומה מאוד לתופעה המוכרת של רכישת מנוי יקר למכון כושר שנותר ללא שימוש וכמובן ללא תוצאות. גם כשמדובר בגישות טיפוליות אחרות, מוצף המטופל בחרדה ודיכאון קשים כל כך, שהשיחות מהוות רק מקום לפורקן ותמיכה שהשפעתם חולפת מהר מאוד מתום השיחה. כאשר מדובר ב-OCD, הטיפול התרופתי הוא תנאי הכרחי המצוין בקווים המנחים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני לטיפול בהפרעה. לעומת זאת, במקרים של דיכאון קל ותגובתי לאירועי חיים ו/או חרדה קלה-בינונית, ניתן בהחלט לנסות פסיכותרפיה בגישות שונות לפני קבלת החלטה משותפת של המטפל והמטופל על הצורך בטיפול תרופתי. 

ההיסטוריה והסוגים של נוגדי הדיכאון

"הדור הישן":

נוגדי דיכאון טריציקליים וטטראציקליים

נוגדי דיכאון טריציקליים וטטראציקליים שווקו עוד בשנות ה-50 של המאה ה-20. הן ניתנו במצבים של הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה מוכללת, הפרעות פוסט-טראומטיות, הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) וכמובן דיכאון. תרופות אלו נמנות על "הדור הישן", אם כי הן נמצאות בשימוש גם בימינו, לאחר שתרופות חדישות יותר אינן מועילות. עם זאת, מינון-יתר שלהן עלול להיות קטלני ותופעות הלוואי שלהן כוללות בין היתר תת-לחץ דם, דופק מואץ, ירידה מסוכנת בלחץ הדם, בלבול, פרכוסים, תופעות לבביות וטשטוש וישנוניות הפוגעות בתפקוד היומיומי. חמש התרופות הנמצאות עדיין בשימוש מקבוצה זו הן:

1. אנפרניל/מרוניל;
2. טופרניל/בי־פי/פרימוניל;
3. אלטרול/אלטרולט;
4. נורטילין;
5. דפרקסן.

מעכבי MAO 

גם התרופות מקבוצה זו נמנות על "הדור הישן", הידועה שבהן היא נרדיל. זאת בשל תופעות הלוואי המשמעותיות שלהן והתגובות הבין-תרופתיות הרבות שלהן. השימוש בהן מחייב ויתור על מזונות עתירי טִירׇמִין (חומצת אמינו המעוררת כאבי ראש), כגון גבינות צהובות ומשקאות אלכוהוליים. לכן, השימוש בהן מוגבל רק למצבים בהם אף נוגד דיכאון אחר לא הועיל. 

מהפכת הפרוזק (SSRI)

מהפכה של ממש בתחום נוגדי הדיכאון, החרדה וה-OCD חלה בשנות ה-80 של המאה ה-20 עם פיתוח הפרוזק/פריזמה/פלוטין, התרופה הראשונה מקבוצת מעכבי הספיגה החוזרת של המוליך העצבי סרוטונין במוח (SSRI). התרופה אושרה לשימוש ע"י ה-FDA בשנת 1987. היא אף נכללת ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי. היא משמשת לטיפול בדיכאון קליני, בחרדה בהפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) ובהפרעת האכילה בולימיה נברוזה.

כמו לכל תרופה, גם לפרוזק ולתרופות שפותחו בעקבותיה תופעות לוואי בעיקר בתחום המיני (עיכוב האורגזמה וירידה בחשק המיני), אך פרופיל תופעות הלוואי שלה בטוח לאין ערוך יחסית לאלו של התרופות מהדור הישן.

פיתוח הפרוזק היווה פתח למהפכה תרבותית, שעיקרה הסרת הסטיגמה והפיכת הדיון במצבו הפסיכיאטרי של האדם ללגיטימי. הנה רק אחד מיני הספרים הרבים שנכתבו אודות מהפכה זו.

הדור החדש

א. מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) – מוליך עצבי (נוירוטרנסימיטור) הממלא תפקיד מרכזי בתחושות הקשורות במצב הרוח, תוקפנות והתנהגות אימפולסיבית). על קבוצה זו נמנות התרופות הבאות: 

1. פרוזק/פריזמה/פלוטין;
2. ציפרמיל/רסיטל/ציטלופרם;
3. לוסטרל/סרנדה/סרטרלין;
4. פבוקסיל/פלובוקסמין;
5. ציפרלקס/אסטו/אסציטלופרם;
6. סרוקסט/פרוטין/פקסט.

ב. מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין ונוראדרנלין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) – הנוראדרנלין/נוראפינפרין גם הוא מוליך עצבי (נוירוטרנסמיטר) מופרש במצבי דחק ומאמץ והפרשתו פוחתת בשינה, רוגע ודיכאון ועולה בעת התעוררות. אז גם מוגבר קצב הלב וחלה עלייה בלחץ הדם. השפעתו מעוררת ומיטיבה עם הזיכרון הקשב והריכוז. לכן, הוא מתאים יותר למי שהדיכאון מתבטא אצלם בפאסיביות. לכן, הוא מתאים יותר למי שהדיכאון מתבטא אצלם בפאסיביות.

תרופות מקבוצת ה-SNRI פותחו באמצע שנות ה-90 של המאה ה-20 ומשתמשים בהן כקו שני, לאחר שתרופה או תרופות ממשפחת ה-SSRI אינן מניבות את התוצאה הרצויה. לכן, הוא מתאים יותר למי שהדיכאון מתבטא אצלם בפאסיביות. על קבוצה זו נמנות התרופות הבאות:

1. ויאפקס/ונלה/אפקסור/ונלפקסין;

2. איקסל;

3. סימבלטה/ינרטיבד/ולוקסטין.

ג. תרופות אחרות לטיפול בדיכאון – תרופות אשר לרוב משמשות כקו שלישי, לאחר שתרופות משתי הקבוצות הקודמות לא הניבו תוצאות משביעות רצון. הן מעלות את רמות הסרוטונין, הנוראדרנלין והדופמין במוח. הדופמין הוא מוליך עצבי נוסף אשר תת-פעילות שלו גורמת דיכאון, אך יתר-פעילות שלו עלול לגרום מאניה בהפרעה דו-קוטבית ("מאניה-דיפרסיה") ולכן יש להימנע מתרופות המגבירים את פעילותו, כאשר הדיכאון הוא חלק מהפרעה זו. תרופות מקבוצה זו ניתנות לפעמים יחד עם תרופה ממשפחת ה-SSRI או ה-SNRI כדי לחזק זו את השפעתה של זו. על קבוצה זו נמנות התרופות:

1. מירו/רמרון/מירטזפין (הישנוניות שגורמת התרופה מנוצלת לטיפול בדיכאון המלווה הפרעות בשינה);

2. בונסרין (גם לה נלווית ישנוניות וגם בה נעשה שימוש בדיכאון המלווה הפרעות בשינה);

3. וולבוטרין – תרופה המעלה את רמות הדופמין והנוראדרנלין במוח ופוגעת פחות בתפקוד המיני. עם זאת, היא מאופיינת ע"י יותר תגובות בין-תרופתיות ולכן יש צורך לבדוק יחד עם אלו תרופות היא ניתנת;

4. טרזודון/טרזודיל/טריטיקו – תרופה המלווה גם היא בישנוניות ולכן מתאימה לדיכאון המלווה בהפרעות שינה. התרופה ניתנת בעיקר למבוגרים ואחת מתופעות הלוואי הנדירות שלה היא זקפה ממושכת ומכאיבה (במקרה כזה יש לפנות לחדר מיון לקבל טיפול מתאים וכמובן להחליף את התרופה);

5. ברינטליקס – התרופה החדשה ביותר שיצאה לשוק בשנת 2017. בנוסף להפחתת הדיכאון היא משפרת את כושר הריכוז ולכן יכולה לשמש טיפול-עזר במקרים של הפרעות קשב. 

---

נקודות חשובות להתייחסות

• לגבי כל התרופות יש להקפיד על הפסקה בת שבועיים לפחות בין נטילת נוגדי MAO לבין שימוש בתרופה אחרת.
• חלק מהתרופות עלולות לגרום לעלייה במשקל. זאת הן בשל השפעות מטבוליות והן בשל הגברת התיאבון. לכן, הקפדה על תזונה בריאה מחייבת התייחסות מיוחדת. גם לפעילות גופנית (בעיקר אירובית) יש חשיבות מיוחדת הן למניעת השמנה והן כאמצעי בפני עצמו להפחתת החרדה והדיכאון באמצעות הגברת פעילות האנדורפינים. האנדורפינים מהווים גם הם מוליכים עצביים המשפרים את מצב הרוח ומגבירים את השליטה בחרדה.
• התרופות פרוזק/פריזמה/פלוטין ו-לוסטרל/סרנדה/סרטלין עשויות להפחית את התיאבון. בפרוזק/פריזמה/פלוטין אף נעשה שימוש לטיפול בבּוּלִימְיָה נֶרְבוֹזָה (הפרעת אכילה המתבטאת בהתקפי זלילה שאחריהם נערכים ניסיונות התרוקנות בעיקר ע"י גרימת הקאות).
• כל התרופות עלולות לפגוע בתפקוד המיני, בעיקר ע"י עיכוב האורגזמה וירידה בחשק המיני. פגיעה זו בולטת יותר בתרופות ממשפחת ה-SSRI מאשר בתרופות ממשפחת ה-SNRI ומאשר בוולבוטרין. מניסיוני, בעיקר גברים נוטים להפסיק את הטיפול התרופתי בגלל הפגיעה בתפקוד המיני, גם במחיר של סבל גדול מאוד מהדיכאון.
• יש לזכור שפגיעה בחשק המיני והתגברות או ירידה בתיאבון עלולות להיגרם ע"י הדיכאון עצמו.
• התחלת ההשפעה החיובית של התרופות מורגשת כעבור 6-2 שבועות ואילו תופעות הלוואי מופיעות מיד ופוחתות בהדרגה או תוך הפחתת המינון ע"י הפסיכיאטר. תופעה זו מתסכלת ודורשת סבלנות עד הופעת ההשפעה החיובית.
• תרופות ממשפחת ה-SSRI ניתנות לרוב גם ע"י רופאי משפחה שעברו כולם השתלמות בנושא. עם זאת, נטייתם של רופאי המשפחה היא להפנות את המטופל לפסיכיאטר, כאשר תרופה אחת או שתיים ממשפחת ה-SSRI לא עזרו או כאשר נדרש שילוב שתי תרופות.
• מטופלים רבים חשים שיפור במצב הרוח וירידה בחרדה לאחר כמה שבועות או חודשים מתחילת נטילת התרופה ונוטים לחשוב שהם אינה זקוקים לה יותר. למעשה, השיפור הוא תוצאה של נטילת התרופה והפסקתה עלולה לגרום להופעה מחדש של התסמינים. ההמלצה היא ליטול את התרופה במשך מספר חודשים. במהלכם גם הטיפול הפסיכולוגי עשוי להניב פירות וניתן יהיה לשקול את הפסקת השימוש בתרופה או לפחות הפחתה במינון ע"י הפסיכיאטר.
• מטופלים רבים נוטים לקרוא באינטרנט עוד ועוד על התרופות, לעתים קרובות באתרים לא מקצועיים. גרוע מכך – רבים מכניסים את עצמם לחרדה מיותרת ע"י קריאת תגובות גולשים בפורומים. התגובות לתרופות השונות אינדיבידואליות מאוד הן מבחינת התועלת והן מבחינת תופעות הלוואי. לפורומים אלה מתנקזים בעלי הניסיון השלילי עם תרופה זו או אחרת. מי שמפיק תועלת מהתרופה לא יטרח לכתוב בפורום, ברוב המקרים. העלון לצרכן של התרופות השונות חייב לכלול את כל תופעות הלוואי האפשריות, גם כאשר הן נדירות ביותר. לכן מומלץ לתת לפסיכיאטר הזדמנות הוגנת לעזור לכם ואם אינכם מרוצים ממנו, לעבור לפסיכיאטר אחר.
• עד לפני כ-20 שנה ערכו הפסיכיאטרים טיפול תרופתי ופסיכותרפיה (שיחות). שילוב זה נערך גם כיום בארה"ב ופסיכיאטרים אף עורכים פסיכואנליזה. בישראל ובמדינות רבות נוספות רואים רוב הפסיכיאטרים את תפקידם בהתאמת טיפול תרופתי. לפעמים מקבל הפסיכיאטר תמונה חלקית על מצבו של המטופל לעומת התמונה שבידי הפסיכותרפיסט הרואה את המטופל מדי שבוע. לכן, מומלץ על שיתוף פעולה שוטף בישראל ובמדינות רבות נוספות הצטמצם תפקידו של הפסיכיאטר לטיפול תרופתי בלבד. בכך יש כדי לפגוע בין הפסיכותרפיסט הרואה את המטופל מדי שבוע לפסיכיאטר, כך שיוכל לקבל התרשמות מקיפה יותר.
  

  ---

לסיכום, במצבים קלים יחסית של דיכאון וחרדה ניתן להסתפק בפסיכותרפיה, אך יש מצבים שבהם רמות הדיכאון והחרדה אינן מאפשרות שיח טיפולי ו/או שיתוף פעולה מצד המטופל ומינון מינימלי של תרופה קלה יחסית תאפשר את הטיפול הפסיכולוגי ואת איכות החיים של המטופל. הדור החדש של התרופות, ובעיקר אלה ממשפחת ה-SSRI, מהווה מהפכה של ממש. במקרים רבים ראיתי שיפור משמעותי תוך שבועיים שאיפשר את הטיפול הפסיכולוגי. רק במקצת המקרים, שבהם המטופל היה חרד מדי מכדי לנסות את התרופה, הסכמתי לטפל ללא טיפול תרופתי. כאשר חלה הטבה במצבם של מטופלים מעטים אלה, היא לא נשמרה לרוב לאורך זמן. במקרים של OCD, הטיפול התרופתי הוא לרוב תנאי הכרחי לטיפול.

---

מאמרים נוספים בנושא:

שאלון דיכאון | הטיפול בהפרעת חרדה מוכללת |  כשחרדה פוגשת דיכאון | סוגי דיכאון

---