מהם סוגי הדיכאון השונים?
"מה שלומך?", שאלתי את ארנה*, מטופלת דיכאונית בת 28, שאלה שהתשובה עליה הייתה ידועה כבר לשנינו. "במילה אחת – טוב", אמרה אך מיהרה להוסיף "בשתי מילים – לא טוב". הקושי לראות, ולו לרגע, את חצי הכוס המלאה, הוא אחד ממאפייני הדיכאון, בהבדל ממצב רוח רע חולף, שכולנו סבלנו ממנו פה ושם. בחלק הקוגניטיבי של הטיפול ב-א' אכן ניסינו להילחם ב"הפשטה הבררנית" (selective abstraction), אחד העיוותים הקוגניטיביים עליהם הצביע הפסיכיאטר אהרון בק, אבי הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון, הגורם לאדם הדיכאוני להוציא אירוע שלילי מסוים מתוך הקשר כלי יותר של אירועים ניטראליים או חיוביים, לבודד אותו, לזנוח את האירועים האחרים ולהסתכל עליו בזכוכית מגדלת. לא בכוונה, חלילה. זו ברירת המחדל של המטופל הדיכאוני.
חברים לעת צרה?
ישנן הפרעות קשות מדיכאון, אך אין מפחידה ממנו. אנו יכולים לצפות בחולה סכיזופרני ולחוש רחמים כלפיו, אך להיות "בטוחים" שלנו זה לא יקרה. ככל שהאיש מוזר, הוא רחוק מאיתנו. לעומת זאת, רבים יתרחקו דווקא מאדם דיכאוני, גם אם הוא יפה, חכם, ונעים לבריות – כי בסרט הזה כולנו היינו במידה זו או אחרת, בתקופה זו או אחרת. 20% מהאוכלוסייה חוותה מתי שהוא רמה כזו או אחרת של דיכאון והגבול בינו ובין "עצב" או "מצב רוח רע", הפוקד את כולנו, דק.
מסך שחור
יש המתארים דיכאון כמסך שחור של ייאוש היורד על חייהם. רבים מרגישים שאין להם אנרגיה וכושר הריכוז שלהם נפגע. אחרים נרגזים כל הזמן ללא סיבה נראית לעין. הסימפטומים שונים מאיש לרעהו, אך אם יש לך מצב-רוח רע במשך יותר משבועיים, והתחושות הללו מפריעות לחיי היום-יום שלך, ייתכן מאוד שאתה סובל מדיכאון קליני. בדרך-כלל כמה מהסימפטומים מופיעים מספר שבועות לפני התקף דיכאון מלא. לכן, חשוב לזהות את הסימפטומים ולפעול יחד עם הרופא כדי למנוע את החמרת הדיכאון. אלא שרבים מהסובלים מדיכאון אינם מחפשים עזרה, אף שרובם היו מפיקים תועלת מטיפול. יש המנסים להזיק לעצמם ע"י האמונה שהרגשתם לא תשתנה. יש לי מטופלים שמצב רוחם משתפר מאוד אחה"צ ובערב. יש רבים שמצבם מחמיר בסופי שבוע. אלה גם אלה בטוחים באמונתם, שלא יחול כל שיפור, אף שהם חווים שיפור מדי יום אחה"צ או מדי יום ראשון, כשסוף השבוע הקשה חולף.
כיום ניתן להגיע לאיכות חיים סבירה ביותר ולחיות עם הדיכאון. קיים מגוון רחב של תרופות, הזמן הנדרש להתחלת השיפור במצב הרוח קצר ותופעות הלוואי מתונות מאי-פעם, אם כי לא אחת יש צורך להחליף את התרופה כדי למצוא את המתאימה ביותר, זו שתהייה יעילה ביותר, מצד אחד, עם מינימום תופעות לוואי, מצד שני. עוד ועוד מחקרים מצביעים על כך שהשילוב בין טיפול תרופתי וטיפול פסיכולוגי (שיחות) הוא שילוב מנצח. הטיפול התרופתי משפר מאוד את היכולת להפיק תועלת מהטיפול הפסיכולוגי. הטיפול הפסיכולוגי, מצידו, מחזיר לאדם את תחושת השליטה שאבדה ומלווה אותו בתקופת ההסתגלות לתרופה.
סוגי דיכאון
• דיכאון מאג'ורי מפריע מאוד למהלך החיים, פוגע בתיאבון ובשינה או מגבירם, פוגע ביכולת לעבוד ולאהוב, שני המאפיינים העיקריים לבריאות נפשית, עפ"י פרויד. הסימפטומים כוללים: תחושות קבועות של עצב, רגזנות או מתח; ירידה בהתעניינות ובהנאה מפעילויות יומיומיות או תחביבים; אובדן אנרגיה, תשישות חרף היעדר פעילות; שינויים בתיאבון, המלווים באובדן משמעותי או עלייה משמעותית במשקל; שינוי בדפוסי השינה, כמו קושי להירדם, יקיצה מוקדמת או שנת-יתר; חוסר מנוחה והאטה בפעילות; קושי בקבלת החלטות ובריכוז; תחושה של חוסר ערך, חוסר תקווה ואשמה; מחשבות אובדניות או מחשבות על המוות.
• דיסתימיה היא צורה אחרת של דיכאון מתון הרבה יותר המורגש רוב הזמן במשך תקופה של למעלה משנתיים. הסימפטומים דומים לאלה של הדיכאון המאג'ורי, אם כי עוצמתם פחותה. ב-DSM-V מסווגת הפרעה זו כסוג של דיכאון עמיד בגלל משך הזמן הארוך ולא בגלל חומרת התסמינים. בעבר נשקלה האפשרות לסווגו כהפרעת אישיות דיכאונית, אך לא נמצאה עדות מחקרית מספקת הנדרשת להגדרת הפרעת אישיות.
• דיכאון עונתי (Seasonal Affective Disorder) מאופיין בסימפטומים הנצפים באפיזודה של דיכאון מאג'ורי, אלא שהם מופיעים בצורה סדירה בעונות קבועות בשנה. דיכאון זה, המכונה גם דיכאון חורף, שכיח יותר בארצות שאין בהן אור והשמש זורחת בהן מעט (בעיקר ארצות סקנדינביה). זו הסיבה ששיעורי ההתאבדות בארצות אלה הוא מן הגבוהים בעולם. אחד הטיפולים הייחודיים בסוג זה של דיכאון נערך ע"י מנורה מיוחדת הַמְדׇמׇה קרני שמש.
• דיכאון לאחר לידה (Postpartum Depression) נמשך לרוב מהלידה במשך מספר חודשים, אם כי הוא יכול להופיע אצל אימהות בתוך השנה הראשונה. גם במקרה זה הסימפטומים דומים לאלה של דיכאון מאג'ורי, אלא שכעת הם מפריעים ליכולת של האם ליצור קשר עם התינוק. חשוב מאוד לחפש עזרה, אך יש להבדיל זאת מכמה ימים של מצב רוח ירוד שחולפים מאליהם לאחר הלידה ("Baby Blues").
• הפרעה נוספת במצב-הרוח היא הפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder), שחייב לכלול לפחות אפיזודה אחת של מאניה, מצב-רוח מרומם מאוד, ללא כל אחיזה במציאות, המאופיין במצב פסיכוטי (ניתוק מהמציאות). בזמן מצב-רוח כזה האדם מאבד שליטה על מעשיו, מצד אחד, אך מרגיש כל-יכול, מצד שני. הוא כמעט ואינו ישן, עושה מעשים חסרי שיפוט, מפריז מאוד ביכולותיו ובחלוף מצב-רוח זה נכנס בדרך-כלל לדיכאון עמוק וממושך.
הדיכאון שאחרי ההתקף המאני עמוק במיוחד, לעתים עם סכנה ממשית לאובדנות, משום שהמטופל מגלה תובנה לפעולות המביכות, המסוכנות לעצמו ולעתים גם לסביבה, שביצע בעת ההתקף המאני (למשל, מחשבות אובדניות כתוצאה מהבנה לנזק שהיה עלול לגרום בעת נהיגה מהירה ופרועה בעת ההתקף המאני). אחת האינדיקציות לכך שהן המאניה והן הדיכאון הן בעלות בסיס ביולוגי (ולא סביבתי) היא ששני השלבים מופיעים כאילו "משום מקום", כלומר, ללא גירוי סביבתי (כמו אובדן) שעשוי להסביר אותן.
סוג זה של הפרעה מגיב טוב יותר לטיפול תרופתי מאשר לשיחות. הטיפול התרופתי כולל שילוב בין מייצב מצב-רוח למניעת ההתקף המאני או ההיפו-מאני ונוגד דיכאון. מטרת השיחות לעזור לאדם לזהות את סימנים מקדימים למאניה ולהיפו-מאניה כדי לפנות לפסיכיאטר לעדכן את הטיפול התרופתי. הטיפול הפסיכולוגי נועד גם לעזור לאדם להתמודד עם ההפרעה הנחשבת מחלה כרונית. כמו במחלות גופניות רבות, מקובל כיום לדבר יותר על חיים עם המחלה והתמודדות עמה מאשר על ריפוי (בדומה לסוכרת למשל). בניגוד למצבים פסיכוטיים אחרים (כמו סכיזופרניה למשל), האדם יכול לחזור לעצמו לחלוטין בין ההתקפים הניתנים למניעה ע"י התמדה בטיפול התרופתי ומעקב פסיכיאטרי תקופתי סדיר.
גורמים לדיכאון
אין גורם אחד ויחיד לדיכאון ולרוב מדובר על צירוף גורמים. בכל מקרה, לא מדובר במצב רוח חולף, אלא בתופעה הקשורה לשינויים במוח ולחוסר איזון ביוכימי שנלווים לו אותות במוח ובמערכת העצבים. אלה הם מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטרים), שהידועים שבהם, עליהם גם פועלות התרופות נוגדות הדיכאון הם: סרוטונין (עליו משפיעות תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין במוח, SSRI), נוראדרנלין (עליו משפיעות תרופות המעכבות ספיגה חוזרת שלו ושל סרוטונין במוח, SNRI), דופמין וגאבא. סקירה מקיפה על השילוב בין הטיפול התרופתי והפסיכולוגי בדיכאון ובחרדה ניתן לקרא כאן.
היסטוריה משפחתית, חלקה גנטית, מהווה גורם חשוב בהתפתחות דיכאון, שיכול לעבור מדור לדור באותה משפחה. עם זאת, בהחלט לא מדובר בהעברה גנטית בלבד והרקע המשפחתי כולל היסטוריית חיים מורכבת וקשיים במהלך החיים, כאשר הדיכאון עלול להיות מועבר מדור לדור בעיקר ע"י למידה (חיקוי כמעט אוטומטי של הורה דאגן, דיכאוני, חרדתי המעורר תחושה של חוסר אונים, הנלמד ע"י הצאצא). אירועי חיים שליליים תורמים במידה רבה להתפתחות דיכאון, אם כי דיכאון יכול להופיע ללא רקע של אירועי חיים חריגים. קיים קשר ישיר בין ההתקפים הראשונים של דיכאון לאירועים כמו שכול, מחלה גופנית קשה, אובדן מעמד אישי או כלכלי, אך ההתקפים החוזרים מופיעים כמעט ללא נוכחות גירוי סביבתי.
הנפש והרפש: הטיפול הפסיכולוגי
כאמור, השילוב בין טיפול תרופתי ופסיכולוגי הוא שילוב מנצח. בשיחות הטיפוליות חשוב לשאול את השאלות הנכונות בעיתוי הנכון ובאופן שאינו פוגע בהגנות של האדם. חיטוט עצמי רב מדיי נמצא במחקרים כמעודד "חפירה" (rumination) המגבירה את הדיכאון ופועלת להנצחתו. המטופל הדיכאוני מרחיק מעליו אנשים ע"י התרכזותו בעצמו ולכן הוא סובל מבדידות קשה. תפקידו של המטפל להיות בן-ברית אמפאתי, להיכנס לנעליו של המטופל, אך לא לבוסס יחד איתו בבוץ. להבין את החשכה אך לראות ולהראות את האור. טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שנועד לדרבן את האדם לפעילות ולשנות דפוסי חשיבה שליליים, הוכח כיעיל, אך עלול לעורר התנגדות רבה אצל חלק מהמטופלים. לכן המטפל צריך להיות פתוח לשילוב של גישות שונות תוך פתיחות מרבית לעולמו ואישיותו של המטופל המסוים העומד בפניו.
נסיים בנימה אופטימית, ברוח הפסיכולוגיה החיובית. ביקשתי ממספר מטופלים הסובלים מדיכאון לרשום חמישה דברים חיוביים בחייהם ועל אף הדיכאון, כולם מצאו אפילו יותר. את הבקשה השנייה שלי, לקרוא אותם כל לילה לפני השינה, רק מעטים מילאו, אך אלה שעשו כן מצבם השתפר בהדרגה, כפי שמראים מחקרים רבים שבדקו את יעילותו של ה"טיפ" הפשוט הזה.
*מפוסט זה, כמו בכל הפוסטים האחרים באתר זה, הושמט כל פרט שעלול לגרום לזיהוי המטופל ופגיעה בחסיונו.
מאמרים נוספים בנושא:
כשחרדה פוגשת דיכאון | הפרעות חרדה – הכול נשאר במשפחה | שאלון דיכאון | מדור דיכאון |